2015年7月28日小林绘里38MB.PPT

Limitation 抗生剤使用回数や量を減らす基準を設定していない 患者がinclusion criteriaを満たし、集まるのに時間がかかった 類似した研究の患者選定基準を用いたが、対照の治療不成功率が低かった。 論文の結論 重症市中肺炎かつ高炎症反応の患者において、 急性期のメチルプレドニゾロンの使用は、 プラセボと比較して、 治療失敗例を減少させた 批判的吟味 composite outcomeである 　→有意差が出ている結果は画像所見の改善のみであって、在院日数、ICU在室日数、死亡率に有意差は認めない ? 副腎機能についての評価がなされていない 　漸減伴わないステロイド中止から３日後に炎症反応のreboundを認める報告もある ステロイド治療が標準的治療となる疾患群（喘息発作、COPD急性増悪、PCP、器質化肺炎など）が、どれほど含まれていたかのデータがない 批判的吟味 重症市中肺炎といいながらも、敗血症性ショックである患者、最初から人工呼吸管理が必要であった患者が少なく、それほど重症ではなかった可能性がある 本研究の患者群は、2群間での有意差検討が表示されておらず不明だが（あえて見せていない？）、人工呼吸器や敗血症性ショックの症例がブラセボ群に多い傾向があり、介入群が軽症となっている可能性がある 4、5日間という短期フォロー期間のみでしかない結果である （1か月～1年の長期予後評価も重要な要素であり、本論文ではその点は不明確である） 重症市中肺炎に対してステロイドを使用するか？ 今回の研究結果や以前に行われた研究の結果を合わせると、死亡率に有意差はなく、ルーチンで重症市中肺炎にステロイドを積極的に使用する根拠はまだ乏しいと考える。 敗血症性ショックを合併していれば、相対的副腎不全を考慮してのステロイド投与は考慮される。 ステロイド治療が標準的治療となる疾患の合併があれば（喘息発作、COPD急性増悪、PCP、器質化肺炎など）、その投与は行うべきである。 2015/07/28 東京ベイ?浦安市川医療センター　集中治療科 佐久総合病院　救急科 小林　絵梨 Journal Club重症市中肺炎に対するステロイド 今回の論文 背景 市中肺炎（Community acquired pneumonia; CAP）の死亡率は、抗生剤治療が進んだにも関わらず依然高く、特に重症CAPにおいて治療不成功の割合が高い CAP患者では、高い炎症反応がICU入室中の病状の進行や死亡率等の治療不成功と関与している ステロイドが肺炎患者の炎症反応に関与する多数のサイトカインを阻害する CAPに対するステロイド使用は、controversialであり、いくつかのstudyでは、臨床結果で有効性が示された（画像の進行、ショック移行を阻害、呼吸不全、入室期間の延長、死亡率）ものもあれば、有効性がないとする研究もある ??Crit Care Med. 2011;39(10):2211-2217.??Thorax. 2009;64(7):587-591. 重症肺炎に対してステロイドの使用が妥当化される理由 ①ステロイドの免疫調節作用 　炎症性サイトカインの過度の産生を抑制することにより、肺局所での炎症や多臓器不全への進展を抑制できる可能性 ②相対的副腎不全 　重症病態の患者は一定の頻度で、相対的副腎不全、ステロイドの分泌不全をきたすことが知られている 　ショックが併存していれば、ステロイドを投与することで、ショックからの離脱を早める可能性がある CAPに対するステロイド投与に関する論文 Hydrocortisone infusion for severe community-acquiredpneumonia:apreliminary randomizedstudy.AmJRespirCritCareMed.2005; 171(3):242-248. Effects of systemic steroids in patients with severe community-acquired pneumonia.EurRespirJ.2007;30(5):951-956. Effect of corticosteroids on the clinical course of community-acquired pneumonia:a randomized controlled trial.Crit Care.2011;15(2):R96. n=48、重症市中肺炎、Hydrocortisone 200mgボーラス、10mg/h持続7日間投与。 PF比、MODSスコア,遅発性敗血症性ショック