014执业医师考试大苗笔记全.doc

第20章：其他（25分左右） 大苗老师5月10日第45讲： 第1节：无菌技术（p752） 一、灭菌、消毒概念和方法 灭菌是指杀灭一切活的微生物。（范围更广） 而消毒则是指杀灭病原微生物和其他有害微生物（消灭不了芽胞的） 常用的灭菌、消毒法： 1.高压蒸气法 应用最普遍，效果亦很可靠，主要是敷料消毒。 2.煮沸法 3.火烧法 只用于金属器械 4.药液浸泡法 0.1%新洁尔灭浸泡30分钟。 5.甲醛蒸气熏蒸法 二、手术洗手方法和原则 1.肥皂水刷手法 （1）先用肥皂和流水将手臂清洗一遍。 （2）再用无菌毛刷蘸煮过的肥皂软膏或2%消毒肥皂水刷洗手臂。从指尖到肘上10cm 按照这个方法洗3遍，在肘上每遍较前低2cm， （3）将手臂浸泡在70%的酒精桶内5分钟，范围至肘上6cm。 2.碘伏刷手法 （1）用肥皂水刷洗双手、前臂至肘上6cm，刷两遍共5分钟。　　 （2）用流水冲净，无菌纱布擦干。　　 （3）最后用浸透碘伏的纱布涂抹双手和前臂两遍 三、不同手术区消毒范围和原则 消毒范围至少要包括切口周围15cm的区域 四、手术中的无菌原则 1.手术人员穿无菌手术衣和戴无菌手套之后，手不能接触有菌地带。 2.不可在手术人员的背后传递手术器械及用品。 3.手术中如手套破损或接触到有菌地方，应更换无菌手套。 4.在手术过程中，同侧手术人员如需调换位置，一人应先退后一步，背对背地转身到达另一位置。 5.做皮肤切口以及缝合皮肤之前，需用70%酒精再涂擦消毒皮肤一次 6..切开空腔脏器前，要先用纱布垫保护周围组织，以防止或减少污染。　　 7..手术进行时不应开窗通风或用电扇，室内空调机风口也不能吹向手术台。 第2节：围手术期处理（p755） 一、术前准备 1.概念 手术前准备的目的是为患者手术做准备和促进术后的康复。 2.目的 （1）急症手术 什么肠破裂脾破裂手术 （2）限期手术：恶性肿瘤的手术，不是很急，但是越早越好。 （3）择期手术：有充分的时间来准备手术，如溃疡病的胃大部切除术；甲状腺打不切除术； 3.一般准备 （1）心理准备 （2）生理准备 预防感染，术中严格按照无菌原则，手术操作要轻柔，减少组织损伤，是防止感染的重要环节。 下列情况要预防性的使用抗生素： ①涉及感染病灶或切口接近感染区的手术； ②胃肠道手术； ③操作时间长的大手术； ④污染的创伤、清创时间较长或难以彻底清创者； ⑤癌肿手术； ⑥心血管手术； ⑦人工制品植入术； ⑧脏器移植术。 （4）胃肠道准备 非胃肠手术病人，术前12小时禁食，术前4小时禁水，目的为防止麻醉或手术中呕吐引起窒息。 （5）如有发热（超过38.5度）或女病人月经来潮，延迟手术，手术前取下活动牙齿。 （6）热量、蛋白质和维生素：术前一周左右，根据不同状态，经口或经静脉提供充分的热量、蛋白质和维生素。一般的择期手术病人的静息能量消耗值（REE）约增加10%。 4.特殊准备 （1）高血压 病人血压在160/100mmHg以下时可以手术，术前不用降压药。 （2）心脏病 手术耐受力最差的是急性心肌炎病人。急性心梗6个月内不行手术，心衰控制3-4周可以手术 （3）肾脏疾病 轻、中度肾功能损害者，经过内科处理，都能较好的耐受手术；重度肾功能损害者，只要在有效的透析疗法处理下，也可以耐受手术。 （4）肾上腺皮质功能不足 除慢性肾上腺皮质功能不足病人外，凡是正在应用或在6～12个月内曾应用激素治疗超过1～2周者，可在手术前2日开始改为氢化可的松静滴，每日100mg，手术当日给300mg，手术后每日100～200mg，直至手术应激过去后，便可停用。 （5）糖尿病 将病人血糖稳定于轻度升高状态（5.6～11.2mmol/L）、尿糖＋～＋＋就可以手术，不是非得降到正常再手术；任何一个糖尿病需要手术，无论是术前术后都改为胰岛素。 二、术后处理 1.引流 乳胶片引流，术后1～2天拔除；烟卷引流，术后72小时才能拔除，T型管需2周以上，如果拔管过早，纤维管道尚未形成，会使胆汁流入腹腔，发生腹膜炎。 2.卧位 （1）全身麻醉未清醒的应平卧，头偏向一侧，防止误吸。 （2）头颅手术无休克昏迷的用15-30度头高脚低位 （3）颈胸部手术 用高半坐位，有利于呼吸和引流 （4）腹部手术 用低半坐位，减少腹部张力 （5）休克的病人 用下肢抬高15-20度、头躯干抬高20-30度的体位。 卧位：全麻平；颈胸高；腹部低 3.、各种不适的处理 （1）疼痛 手术后最常见的症状 （2）恶心、呕吐 常为麻醉反应所致，麻醉作用消失后即可停止 （3）腹胀；（4）呃逆 4.、胃肠道 术后2-3天可以饮水、进流食（或肛门排气后也可以进流食），7-9天进普通饮食。 5.缝线拆除 头、面、颈部在术后4～