医疗技术临床应用备案申请登记表.docVIP

附件2 备 案 号： 备案日期： 年 月 日 内蒙古自治区医疗技术临床应用 备案申请登记表 医疗机构名称： 医疗技术名称： 申请备案时间： 内蒙古自治区卫生计生委制  填 表 说 明 1.本表及相关备案资料均须用A4纸打印。 2.本表填写内容应完整、清楚，不得涂改。 3.填写前请认真阅读《医疗技术临床应用管理办法》和相应的医疗技术管理规范。 4.“备案号”和“备案日期”由自治区卫生计生委审查后统一编写。 5. 需要备案的医疗技术指《限制临床应用的医疗技术（2015版）》和附件1所列医疗技术。 医疗机构基本情况 医疗机构名称 登记号 法定代表人 地址（邮编） 联系人 联系电话 申请备案医疗技术已经卫生计生行政部门审批 是□ 否□ 申请备案医疗技术为拟新开展的医疗技术 是□ 否□ 申请科室 负责人 联系电话 相应诊疗技术规范要求的诊疗科目 、辅助科室、必备设备情况 诊疗科目设置情况 辅助科室情况 必备设备情况 按照手术分级管理要求获准手术授权的医师情况 姓名 性别 年龄 学历 职称 从事专业 经过相应诊疗技术 系统培训并考核合格 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 是□ 否□ 医疗机构自我评估情况（确认后在各项前的□内打“√”） □有卫生计生行政部门批准的相应诊疗科目； □有与开展该项医疗技术相适应的设备、设施和其他辅助条件； □有在本机构注册的、能够胜任该项医疗技术临床应用的主要专业技术人员； □主要专业技术人员经过相应诊疗技术系统培训并考核合格； □对主要专业技术人员专业能力进行审核并授予相应的手术权限； □该项医疗技术通过本机构医学伦理审查； □完成相应的临床试验研究，有安全、有效的结果； □近3年相关业务无不良记录； □有与该项医疗技术相关的管理制度和质量保障措施； □符合《医疗技术临床应用管理办法》和相应诊疗技术规范的其他要求。 备案单位保证书 本机构郑重承诺： 一、本《备案登记表》中所填写的内容真实，符合相关法律法规。 二、对本机构医疗技术临床应用和管理承担主体责任。 三、严格按照《医疗技术临床应用管理办法》有关要求，建立完善医疗技术临床应用管理制度，按照手术分级管理要求对医师进行手术授权并动态管理。 四、建立健全医疗技术评估和管理档案制度，注重病例资料整理和分析，及时总结评估。 五、严格遵守相应诊疗指南和技术操作规范，科学、严格掌握适应症和禁忌证。 医疗机构主要负责人（签字）： 医疗机构（盖章） 年 月 日 盟市卫生计生行政部门初审意见 □同意备案 □不同意备案 其他意见： （盖章） 年 月 日 内蒙古医师协会初审意见 □同意备案 □不同意备案 不同意备案的原因： （盖章） 年 月 日 自治区卫生计生委备案审查意见 □同意备案 □不同意备案 其他意见： （盖章） 年 月 日 附件3 内蒙古自治区医疗技术临床应用备案汇总表 盟市卫生计生委（盖章） 序号 申请备案医疗技术名称 申请备案医疗机构名称 该技术已经卫生计生行政部门审批 （打“√”） 该技术为拟新开展的医疗技术 （打“√”）