暑假社会实践调查问卷.docVIP

社会主义农村新型合作医疗制度发展状况 调查问卷 居民的基本情况 您的家庭住址_____县______镇（乡）______村 您的性别 （1）、男 （2）、女 您的年龄 （1）、16—25岁 （2）、26—35岁 （3）、36—45岁 （4）、46—55岁 （5）、56—65岁 （6）、66岁以上 您的文化程度 （1）小学以下（2）小学（3）、初中（4）、高中及中专（5）、大专及以上 您的职业 （1）党政工作人员 （2）工人 （3）个体经营 （4）农民 （5）其他 家庭每月的总收入约为￥_______ 家庭结构为 （1）四世同堂 （2）三代户 （3）二代户 （4）其他 二、新型合作医疗发展实施状况 1、您听说过新型农村合作医疗吗？ （1）听说过（2）没听说过 2、您办理新型农村合作医疗了吗？ （1）办了（2）没办 3、您认为新型农村合作医疗能缓解你们的“看病难，看病贵”的问题吗？ （1）能 （2）不能 （3）一般 4、您身边的亲人或朋友是不是都办了新型农村合作医疗？ （1）是的 （2）不是 5、您了解你们家附近的新型合作医疗的定点机构有几个吗？ （1）了解（2）不太清楚 6、您对这些定点机构的服务满意吗？ （1）满意 （2）一般 （3）不满意