第三章第十节皮瓣移植术患者护理指引文档.docVIP

第十节 皮瓣移植术患者护理指引 评估 ○全身评估 1、评估患者生命体征、试验室指标（血常规、血生化、出凝血时间、肝功能等），心、肺功能测定。 2、评估患者的一般资料、现病史、有无外伤史、既往病史、过敏史、有无冠心病、高血压病、糖尿病等全身疾病。 ○专科评估 1、评估缺损处的创面和周围皮肤的条件。皮瓣供区有炎症、破损、湿疹等情况应及早告知医生处理。 2、评估全身营养状态，改善供血皮肤血运。 3、评估患肢的感觉、运动情况。 4、评估患者疼痛部位、程度、性质。 ○心理社会支持评估 评估患者（家属）心理状态、家庭及社会支持情况、对该疾病的相关知识了解程度。 术前护理 ○缺损创面的护理 1、保持伤口敷料的干洁。 2、改善全身营养状况。 ○皮瓣供区皮肤保护 清洁皮肤，保持供区皮肤的完好。 ○心理护理 告诉患者有关手术的正确信息，有充分的心理准备，调整其对手术的期望值。 ○疼痛护理 1、抬高患肢，患肢维持在功能位或保持在固定位置略高于心脏水平10～15cm。 2、必要时给予镇痛剂缓解疼痛。 3、指导患者深呼吸、转移注意力等放松技巧。 ○生活护理 协助生活护理，满足患者日常生活需要；术前2周戒烟。 ○术前准备 1、解释手术的方式、麻醉方式、术前后配合事项及目的。 2、指导患者床上大小便训练。 3、备皮，范围要跨两个关节；清洁。必要时配血。术前禁食12h。 4、术前宣教：与手术有关的知识。 三、术日护理 ○送手术 1、核对姓名、病历、物品。 2、测量生命体征，更衣，取下佩戴饰品、活动义齿，留置尿管。 3、确认患者已禁食、禁饮；女性患者有无月经来潮。 4、检查各种检验结果、手术同意书是否齐全。 5、肌内注射术前针。 ○接手术 1、了解术中情况、手术方式、麻醉方式、皮瓣范围、蒂部位置并标示。 2、监测患者意识、生命体征、尿量情况，必要时低流量吸氧；指导患者深呼吸、有效咳嗽。 3、观察伤口敷料有无渗血、渗液。 4、如有引流管，予妥善固定并标示，保持引流通畅，定时离心方向挤压引流管；观察引流液的量、颜色、性质。 5、观察皮瓣血循环情况：如皮肤颜色、温度、有无肿胀、肿胀的程度、毛细血管反应、组织张力等。 6、观察患肢的感觉、运动情况。 7、观察患者疼痛部位、程度、性质。 8、去枕平卧6h，每2h翻身、拍背。 ○术后宣教 1、环境的保持：室温保持23～25℃，湿度50％～60％，安静，减少陪护，禁烟。 2、皮瓣区及蒂部勿受压的目的及重要性。 3、持续进行烤灯保暖的距离、目的及重要性。 4、疼痛知识的宣教，及时予镇痛药止痛及目的。 5、绝对卧床的目的。 6、禁食6h后予普食，适当多喝水，告知每天的喝水量等饮食知识宣教。 7、所用药物知识宣教。 四、术后护理 ○常规护理 1、监测生命体征，必要时监测尿量情况。 2、观察伤口敷料有无渗血、渗液，保持引流液的量、颜色、性质，是否有活动性出血。 3、饮食：禁食6h后进食流质或半流质；术后第一天给予高热量、高维生素、粗纤维、易消化饮食。 4、体位：绝对卧床休息10～14天，患肢制动，抬高至略高于心脏水平，采用平卧位或健侧卧位；14天后方可离床。 5、环境的维持：①局部保温：术区上方30～50cm局部烤灯（60W）持续保暖。②室温23～25℃，湿度50％～60％。③禁烟：禁吸烟及吸二手烟。 ○专科护理 病情观察：皮瓣区血循环的观察及护理。 皮温：正常在33～35℃，与健侧相比相差＜2℃；术后24h皮温略高于健侧1～2℃，术后3天每小时测量温度与健侧对照，测量皮温的部位要固定。 皮瓣颜色：包括有无黑色、青紫色、暗红、红润（正常）、苍白等色泽变化。 毛细血管充盈时间：用小指指腹或用棉签轻压，正常情况下指压皮肤后松开手指，1～2s内皮肤毛细血管迅速充盈。血管栓塞时毛细血管回流受阻，皮肤呈现苍白。 皮瓣的肿胀程度：轻微肿胀是正常表现。用以下符号表示肿胀程度：Ⅰ度肿胀：皮纹变浅；Ⅱ度肿胀：皮纹消失；Ⅲ度肿胀：出现水泡。 ○石膏护理 保持有效固定，观察有无过松或过紧。 ○疼痛护理 1、避免引起疼痛加重的因素，如体位不当、固定过紧、伤肢位置不当、操作频繁等。 2、实施非药物干预措施，如患者教育、音乐疗法、分散注意力等放松疗法。 3、按医嘱使用镇痛剂止痛 ○用药护理 按医嘱使用抗感染药物、抗凝及解痉药物、镇痛药物，观察不良反应（如恶心、呕吐、头晕、心悸、出血等）的发生以及定期复查血常规、出凝血常规。。 ○并发症的观察及护理 1、出血：观察术后伤口局部出血情况及引流情况。 2、感染：观察体温变化、伤口情况，按医嘱予抗感染治疗。 3、血管危象：①静脉危象：有无皮肤暗紫，皮温正常，偏高，毛细血管充盈反应时间缩短，表面出现水泡或血泡，创面渗血为暗紫色组织张力高。②动脉危象;有无肤色苍白，皮温低，毛细血管充盈时间延长或反应消失，皮肤表面瘀斑，组