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湖南省特种设备检验检测研究院永州分院 电梯（安装、大修、改造）监督检验报检申请单 填写前请先阅读背面信息 设备使用单位 电话 联系人 单位地址 市（地） 区（县） 路（乡） 邮政编码 设备安装地址 市（地） 区（县） 路（乡） 邮政编码 设备制造单位 许可证号 设备施工单位 电话 联系人 检验性质 □新装 □大修 □改造 □移装 设备产地 设备名称 层站数/提升高度 （垂直梯/自动扶梯） 速度 （m/s） 载重量 （Kg） 台数 应收费 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 □进口 / □国产 合 计 使用单位（盖章、签字） 年 月 日 安装、改造、大修或维保单位（盖章、签字） 许可证号： 年 月 日 注 意 事 项 一、新装、大修、改造、移装电梯报检时请携带以下资料： 1、特种设备安装改造维修告知单（原件）； 2、制造许可证明文件、产品质量证明文件； 3、整机型式试验合格证书或者报告书； 4、安全保护装置和主要部件的型式试验合格证； 5、限速器和渐进式安全钳调试证书； 6、机房及井道布置图、电气原理图； 7、施工现场作业人员证书； 安装单位自检质检员资格证复印件并加盖单位公章(未备案者必须携带质检员资格证和身份证原件查验)； 制造厂家安装授权委托书； 10、其它补充资料。 二、新装、大修、改造、移装电梯安装完毕后，其安全验收条件必须符合GB7588-2003《电梯制造和安装安全规范》、TSGT7001-2009《电梯监督检验和定期检验规则—曳引与强制驱动电梯》要求，除必须满足原有关安装自检记录等要求外，还须完成必要的土建工程，其中： 1、门套安装必须完工，其间隙尺寸符合标准要求； 2、层门外召唤面板必须安装到位； 3、机房门窗安装必须完工； 4、电源的供电电压相对于额定电压的波动应在±7%的范围内,且主电源开关必须安装完毕，并符合标准要求； 5、井道内孔洞必须封闭； 6、井道下方是否有可进入空间，是否采取措施； 7、轿厢与外组织机构或值班室必须落实有效的对应答功能装置。 三、设备产地进口是指整机原装进口；设备名称是指乘客电梯、载货电梯、客货两用梯、液压电梯、杂物电梯、自动扶梯、自动人行道；电梯的层站数是指从最底层站至最顶层站的层数。速度是指电梯的额定运行速度；载重量是指电梯的额定载重量。 四、电梯检验收费依据：湘发改价费[2014]1039号文件。 五、本《申请单》一式3份，使用单位、安装（改造、大修）单位、永州分院各一份；本表可在分院服务中心领取。 湖南省特种设备检验检测研究院永州分院 地 址：湖南省永州市冷水滩区吴家庙路29号 联系电话：0746-8323898（服务大厅） 8320562 传 真：0746-8320562 邮政编码：425000 XTJ/GJ2-Y06-2016