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中石油 “1223”井喷特大事故2003年12月23日深夜21时55分，重庆市开县（今开州区）高桥镇罗家寨发生特大井喷事故，富含硫化氢的天然气猛烈喷射30多米高，失控的有毒气体随空气迅速向四周弥漫，距离气井较近的重庆市开县4个乡镇6万多灾民需要紧急疏散转移。事故导致243人因硫化氢中毒死亡、2142人因硫化氢中毒住院治疗、65000人被紧急疏散安置。2003年12月20日下午，16H井现场技术服务组在监测钻井作业时，地面监测仪突然接收不到安装在井下的测斜仪发出的信号。身为罗家16H井现场技术服务组负责人的王建东在重新制定钻具组合时，违章决定卸下原钻具组合中的回压阀防井喷装置。宋涛身为钻井队负责安全防护的人员，明知王建东的决定，违反规定却没有表示异议，并且按照王的决定，指令他人填写了作业计划书，并宣布了卸下回压阀的指令。2003年12月23日19时至20时，被告人向一明在带领工人进行起钻作业时，违反“每起出3柱钻杆必须灌满钻井液”的规定，每起出6柱钻杆才灌注一次钻井液，致使井下液柱压力下降。检察机关认为，这是产生溢流并导致井喷的主要因素之一。身为录井员的被告人肖先素，负有监测起钻柱数和钻井液灌入量的职责，因工作疏忽，不正确履行职责，未能及时发现这一严重违章行为，在发现后也没有履行职责立即报告当班司钻，致使事故隐患未能得到及时排除。对卸下回压阀这一严重违章行为，身为钻井队队长、井队井控工作第一责任人的吴斌，未按规定参加班前会和审查班报表，致使回压阀被卸的重大事故隐患未能及时发现。在补签22日的班报表时，吴斌发现回压阀被卸的严重违章行为后，既没有立即整改，又不及时报告，使得重大事故隐患未能得到消除。事故发生后，被告人吴斌没有按照规定安排专人监视井口的喷势情况，检测空气中硫化氢的含量，以致不能提供确定点火时机、控制有害气体进一步扩散的相关资料和数据。　　被告人吴华在主任工程师请示点火时，以现场情况不明为由不同意点火，但又不及时督促或指派人员查明现场情况。在接到“可能有人死亡”的汇报后，仍违反规定未安排专人对井场进行踏勘。检察机关认为，被告人吴华违反应急决策的基本原则，不能“权衡损益风险，决策当机立断”，延误了点火时机，致使大量含有高浓度硫化氢的天然气喷出时间延长并进一步扩散，是事故扩大的直接原因。事故的主要原因根据国务院事故调查组调查报告结果，罗家 16H 井井喷失 控后，未按有关规定安排专人监视井口喷势情况、检测井场有毒 气体浓度，致使无法及时收集井口准确资料和确定点火时间。公 司经理在是否应该采取放喷点火措施问题上， 未能尽快做出明确 指示。公司总工在井喷失控后，作为现场总指挥，在有关人员请 示是否采取点火措施时，没有向上级请示就以天太黑、现场情况 不明、不安全为由不同意放喷点火，到达现场后未去井场进行实 地勘察，也没有按规定组织人员观察井口情况，以至未能及时掌 握井口放喷情况并采取点火措施。 当时井场天然气的浓度还未达 到天然气—空气混合比和硫化氢—空气混合比的爆炸极限， 组织 放喷点火应该有充足的时间，点火也不致危及井场安全。 井喷事故发生时，钻井队发出了井喷警报，但是这种警报信 号只有钻井作业人员了解其意义， 周围的居民并不了解这种警报 信号，同时由于事发时正值人们睡眠时间，睡梦中的居民没有及 时作出反应。突发事故下，缺乏对周边群众发出警报的设备。井 喷失控后，在组织井控无效的情况下，当班人员开始撤离现场， 并通知疏散周边群众。高桥镇当地政府得到事故信息后，也立即 派人通知群众疏散撤离，但是，由于缺乏通知报警技术及装备， 井队作业人员和当地组织的通知人员只能靠人员的呼喊去惊醒 睡梦中的居民。 通知警报技术在疏散撤离群众时严重制约了疏散 效率。 由于政府与企业之间、 企业与公众之间缺乏必要的协同应急 机制，没有制订地方政府和企业之间的协同应急预案，在决策、 指挥、联络、执行等各个环节都存在不确定性，应急救援中权责 不明，分工不清，延误了应急处置时机，严重影响了应急救援工作的效率。 钻井队没有及时履行向群众普及安全防范常识的义务， 让群 众明白如何自救，从来没有告知他们如何防范有毒气体，导致当 地群众对井喷的毒气危害性认识不足， 疏散过程中甚至有部分群 众擅自逃回家中，其中晓阳村有近 40 人返回后无一人生还。 一、事故经过?　　2005年11月13日，吉林石化公司双苯厂苯胺二车间化工二班班长徐某替休假的硝基苯精馏岗位内操顶岗操作。根据硝基苯精馏塔T102塔釜液组成分析结果，应进行重组分的排液操作。10时10分，徐某进行排残液操作，在进行该项操作前，错误地停止了硝基苯初馏塔T101进料，但没有按照规程要求关闭硝基苯进料预热器E102加热蒸汽阀，导致硝基苯初馏塔进料温度升高，在15分钟时间内温度超过150℃量程上限，超温过程