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灰汤镇卫生院 社区获得性肺炎临床路径表单（1） 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 询问病史及体格检查 进行病情初步评估 上级医师查房 评估特定病原体的危险因素，进行初始经验性抗感染治疗 开化验单，完成病历书写 上级医师查房 核查辅助检查的结果是否有异常 病情评估，维持原有治疗或调整抗菌药物 观察药物不良反应 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 临时医嘱： 血常规、尿常规、大便常规 肝肾功能、电解质、血糖、血沉、CRP、感染性疾病筛查 病原学检查及药敏 胸正侧位片、心电图 血气分析、胸部CT、血培养、B超、D-二聚体（必要时） 对症处理 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 一～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整抗菌药物 临时医嘱： 对症处理 复查血常规 胸片检查（必要时） 异常指标复查 病原学检查（必要时） 有创性检查（必要时） 护理 工作 介绍病房环境、设施和设备 入院护理评估，护理计划 随时观察患者情况 静脉取血，用药指导 进行戒烟、戒酒的建议和教育 协助患者完成实验室检查及辅助检查 观察患者一般情况及病情变化 注意痰液变化 观察治疗效果及药物反应 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 灰汤镇卫生院 社区获得性肺炎临床路径表单（2） 患者姓名： 性别： 年龄： 床号： 住院号： 时间 出院前1-3天 住院第7-14天 （出院日） 主 要 诊 疗 工 作 上级医师查房 评估治疗效果 确定出院后治疗方案 完成上级医师查房记录 完成出院小结 向患者交待出院后注意事项 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： 呼吸内科护理常规 二～三级护理（根据病情） 吸氧（必要时） 抗菌药物 祛痰剂 根据病情调整 临时医嘱： 复查血常规、胸片（必要时） 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： 出院带药 门诊随诊 主要 护理 工作 观察患者一般情况 观察疗效、各种药物作用和副作用 恢复期生活和心理护理 出院准备指导 帮助患者办理出院手续 出院指导 病情 变异 记录 □无 □有，原因： 1. 2. □无 □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名