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健康护照-台中荣民总医院
骨髓及週邊造血幹細胞移植
健康護照
台中榮總W96骨髓移植中心
(048096
目錄
個人基本資料
移植方式
血液檢查報告
日常生活自我檢查
複診大記事
導管沖洗紀錄
移植團隊叮嚀
緊急情況處理
個人基本資料
姓名:
性別:
出生年月日: 年 月 日
診斷:
移植日期: 年 月 日
移植醫院:
病歷號碼:
移植主治醫師:
緊急聯絡人:
電話:
移植方式
移植方式:
□自體 □週邊造血幹細胞 □骨髓
□異體 □親屬 □非親屬
血型:
移植前: 移植後:
輸血注意事項:
過敏史及禁忌:
血液檢查報告
檢查日期 月 / 日 月 / 日 月 / 日 月 / 日 月 / 日
項目 正常值 檢查結果 檢查結果 檢查結果 檢查結果 檢查結果
白血球 3.5-11
3
WBC 10 /cmm
血色素 男 13-17g/dL
Hb 女 12-16g/dL
血小板 150-400
Platelet 3
10 /cmm
肝功能
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