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建设项目竣工环境保护验收调查表 项目名称： 委托单位： 编制单位： 编制日期 年 月  编制单位： 法 人： 技术负责人： 项目负责人： 编制人员： 监测单位： 参加人员： 编制单位联系方式 电话： 传真： 地址： 邮编： 表1 项目总体情况 建设项目名称 法人代表 联系人 通信地址 省（自治区、直辖市） 市（县） 联系电话 传真 邮编 建设地点 项目性质 新建√ 改扩建□ 技改□ 行业类别 环境影响报告表名称 环境影响评价单位 初步设计单位 环境影响评价审批部门 文号 时间 初步设计审批部门 文号 时间 环境保护设施设计单位 环境保护设施施工单位 环境保护设施监测单位 投资总概算 （万元） 其中：环境保护投资（万元） 实际环境保护投资占总投资比例 实际总投资 （万元） 其中：环境保护投资（万元） 设计生产能力（交通量） 建设项目开工日期 实际生产能力（交通量） 投入试运行日期 调查经费 项目建设过程简述 （项目立项~试运行） 表2 调查范围、因子、目标、重点 调查范围 调查因子 环境敏感目标 调查重点 污染物排放标准 总量控制指标 表4 工程概况 项目名称 项目地理位置 （附地理位置图） 主要工程内容及规模： 实际工程量及工程建设变化情况，说明工程变化原因 生产工艺流程（附流程图） 工程占地及平面布置（附图） 工程环境保护投资明细 与项目有关的生态破坏和污染物排放、主要环境问题及环境保护措施 表5 环境影响评价回顾 环境影响评价的主要环境影响预测及结论（生态、声、大气、水、振动、电磁、固体废物等） 各级环境保护行政主管部门的审批意见（国家、省、行业） 表6 环境保护措施执行情况 项目 阶段 环境影响报告表及审批文件中要求的环境保护措施 环境保护措施的落实情况 措施的执行效果及 未采取措施的原因 设计阶段 生态影响 污染影响 社会影响 施工期 生态影响 污染影响 社会影响 运行期 生态影响 污染影响 社会影响 表7 环境影响调查 施工期 生态影响 污染影响 社会影响 运行期 生态影响 污染影响 社会影响 表8 环境质量及污染源监测（附监测图） 项目 监测时间 监测频次 监测点位 监测项目 监测结果分析 生态 水 气 声 电磁、 振动 其他 表9 环境管理状况及监测计划 环境管理机构设置（分施工期和运行期） 环境监测能力建设情况 环境影响报告表中提出的监测计划及其落实情况 环境管理状况分析与建议 表10 调查结论与建议 调查结论与建议