介入治疗穿刺技术概要.ppt

Boomerang血管封堵器 前端为伞形设计，暂时封堵血管破口，同时利用动脉血管壁的弹性回缩作用，使血管破口回缩至针孔大小，此时撤出血管封堵器，在体外稍加压迫即可达到理想的止血效果。 其优点为患者体内不残留任何物质，但操作相对麻烦，且对于直径较大鞘管封堵效果尚不肯定，止血效果可能会受抗凝效果影响，所以国内应用不多。 * Perclose封堵器 为缝合式封堵器，是FDA第一个批准用于股动脉封堵的器械。 * 通过动脉鞘管导入标准的0.035导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Closer系统。一旦装置进入血管，血流会通过装置上的小管涌出血流，这种独特的识别系统可以提醒操作者，针脚装置处于合适的位置 * 撤出导丝后，“开脚”：向上搬起开脚器（footplate ），将针脚释放在血管内，再缓慢后撤Closer系统，直到感觉到有阻力，提示缝合针脚位于血管前壁的内表面。推送针脚器（Needle Plunger），针穿过血管前壁，“捕捉”针脚内缝线，撤出针栓，揪紧缝线。 * 用打结器（knot-tying device）进行打结。 * Angioseal封堵器 Angioseal封堵器是目前国内应用最多，操作较简便的一种封堵封堵器，由生物可降解的锚（在动脉内），胶原蛋白塞（动脉外），以及3-0可吸收缝线组成。工作原理为由置入血管内的锚盘拉紧血管破损口，再沿牵拉着锚盘的可吸收缝线从血管外外加胶原蛋白塞封堵破损口，达到止血目的。锚盘和胶原蛋白塞粘合需要20秒左右时间，滞留在体内的装置（胶原蛋白塞和锚盘）可自行溶解，两者完全吸收需要30天。 * Angioseal封堵器核心部件 * 主要操作流程 通过动脉鞘管导入Angiolseal导丝进入血管，拔除动脉鞘后延导丝导入Angioseal外鞘系统。一旦装置前段进入血管，血流会通过鞘心后端的小孔喷出血流，提示鞘管尖端已经进入血管内（图11）。缓慢拉外鞘至喷血停止，意味着外鞘尖端已经正好位于血管壁处，此时再往血管内前送2~3cm，确保鞘管尖端在血管内。 * 左手固定外鞘不动，右手拔出鞘心和导丝。从鞘中心腔送入锚管系统。锚管尾部与外鞘结合后，释放锚头 主要操作流程 * 锚头释放后，右手连外鞘一起外拔至有明显阻力感。此时，导线上会有绿色加压套管露出。左手捏紧套管，右手拉紧导线，保证锚与胶原蛋白塞紧密结合。维持20秒后，剪短导线，封堵结束，加压包扎穿刺点 主要操作流程 * 国内对徒手压迫与止血器止血也做过研究对比。对比徒手压迫、Angioseal封堵、Perclose封堵、Boomerang封堵4组止血效果，其实际制动时间分别为(21.4±2.7)h、(3.5±2.3)h、(3.7±2.6)h和(3.9±2.8)h,封堵器组明显减少制动时间。4组操作失败率依次为2.7%、1.4%、8.6%和3.5%。出血并发症发生率4组依次为9.2%、5.8%、12.6%和8.0%。应用封堵器明显减少患者实际制动时间,但并不减少出血并发症 * 肱动脉止血 肱动脉拔管后的穿刺点压迫技术同桡动脉的压迫技术，需要注意的是需要把肱动脉向后压迫到肱骨头的骨平台上，才能达到止血效果。因为目前市场上没有适用于耾动脉的闭合装置或压迫装置，耾动脉的压迫比较困难，应该选择有经验的医师拔除鞘管。穿刺点用力徒手压迫至少10分钟以上，并不时触诊桡动脉脉搏以确定远侧至少存在搏动性血流，然后采用弹力加压包扎4-6小时后可以拆除绷带。减压、松绷带间期同桡动脉。 * 桡动脉入路的出血并发症及止血 桡动脉穿刺点出血或桡动脉及其分支出血可导致前臂肿胀，一旦发现要尽快用弹力绷带缠绕前壁，起到局部的加压止血效果，必要时，停用低分子肝素。如果出血速度很快，未得到有效控制，前臂间室内压过高，可以引起骨筋膜室综合征。 * 股动脉入路的止血 股动脉穿刺入路的出血并发症较多，平均发生率8~13%，且往往比较严重。主要包括局部血肿，腹膜后血肿，假性动脉瘤破裂等。股动脉出血事件的发生率与穿刺技术明显相关。过去使用的Seldinger穿刺技术穿透股动脉后壁容易引起穿刺点局部血肿。穿透股动脉前壁可通过压迫止血，但穿透后壁压迫止血效果明显下降。加之股动脉处软组织结构疏松，可存留大量血液，常在体表不能发现活动出血容易而延误诊断，甚至发生失血性休克。目前常规使用的单壁穿刺技术（Single-wall technique）仅穿透股动脉前壁，拔管后易压迫，出血并发症明显减少 * 腹膜后血肿是最严重的出血并发症之一，往往与穿刺点过高，超过腹股沟韧带，突入后腹膜内有关。因出血点位于后腹膜，无法有效压迫，一旦出血很难止血。拔出鞘管后，血液将流向腹膜后，引起剧烈腰痛、腹痛、腹胀、甚至出血性休克。遇到这种情况常规进行心电血压监测，急查血常规，停用所有抗凝药物。腹部CT可确定诊断是否有腹膜后出