吴发国：二院老年单纯收缩期高血压.ppt

老年单纯收缩期高血压 老年医学、干部内科 吴发国 高血压是引起老年人心脑血管硬化最重要的危险因素，其发病率高、合并症多是老年高血压致死、致残的首要原因。 老年单纯收缩期高血压(isolated systolic hypertension，ISH)占老年高血压人群半数以上，是人群中最常见的高血压亚型。对ISH的发病机制及合理治疗仍是高血压病人的研究热点。 单纯收缩期高血压 收缩压≥ 140mmHg，同时舒张压小于90mmHg 老年人收缩压升高机制 随着增龄大动脉中层弹力纤维减少，胶原含量及钙质沉着增多；尤其是动脉壁的粥样硬化与纤维化均导致动脉管腔变窄，血管硬度增高，弹性下降 动脉内皮功能异常，局部肾紊一血管紧张素系统(RAS)启动均导致大动脉顺应性减退，血管压力缓冲能力减退。使得收缩期血液流入时动脉压力急剧上升。更重要的是，僵硬的管壁立即物理性地将施加于管壁的血流压力反射回去，形成的血压波峰在收缩期即可出现，并与心脏性收缩期血压合并，导致收缩压严重异常升高。 老年ISH的发生机制 中心动脉舒张期压力由于失去了正常弹性动脉的舒张早期反射波的协同，衰减加速，舒张压亦异常下降。 老年人常见在收缩压升高的同时舒张压降低，脉压增宽， 这种随着增龄舒张压的降低和收缩压的增加导致脉压增宽是造成老年ISH的主要原因 其他在ISH的发病机制 老年人压力感受器缓冲血压能力减退与失衡， 交感神经系统a受体功能亢进，总周围血管阻力增高， 肾脏排钠能力减退 血小板功能增强，血栓烷A2(TXA2)、血小板B球蛋白(IB-TG)、血小板因子4(PF4)、5-羟色胺(5-HT)浓度升高 非药物治疗 1.限盐：每天5g以下 2.膳食结构：增加蔬菜、水果、鱼类、豆制品、 粗粮、脱脂奶 减少脂肪、控制总热量 3.戒烟 4.限酒：每天少于25g酒精 5.减轻体重：BMI25kg/m2以下 6.规律、适度运动：3-5次/ 周，30-60分钟/次 7.减轻精神压力 老年单纯收缩期高血压的药物治疗 理想降压药： 1.平稳、有效 2.安全性好、不良反应少 3.服用简便、依从性好 老年单纯收缩期高血压的药物治疗 单种降压药物在老年收缩期高血压的达标率仅为50％一70％，大部分患者需要两种以上的药物联合应用方能有效控制血压 若患者肯定为诊所以外的高血压使其SBP降至近140 mmHg，而保证其DBP不要降至70 mmHg以下太多 伴有糖尿病、肾功能不良、心衰等，即使SBP升高不多，亦应给予积极治疗。 常用药物 (1)钙离子拮抗剂： 长效二氧吡啶类钙离子拮抗剂有极高的血管选择性，通过减少平滑肌细胞内的钙离子和钙调蛋白而具有改善大动脉顺应性的作用，同时因其降压过程缓慢，不会导致血压大幅度变化而影响重要脏器的血供，诱发心绞痛，心肌梗死和脑血管意外。非洛地平缓释片、氨氯地平均为临床常用的长效钙离子拮抗剂 疗效和耐受性好，作用平稳持久，谷／峰比50％，且不激活交感神经系统，不良反应小 二氢吡啶类的钙离子拮抗剂对老年性痴呆有一定的改善作用，可作为老年ISH的首选药物 (2)利尿剂 ISH对低剂量的各类利尿剂均有效。利尿剂可使胰岛素敏感度下降，中性脂肪升高。小剂量噻嗪类利尿剂影响较小，对伴有胰岛索抵抗高血压患者可联合用药使用。 常用的氢氯噻嗪12.5mg.qd.降压效果好。且对胰岛素抵抗的高血压患者的血糖及血脂影响小，适用于伴有轻度心功能不全的高血压 螺内酯为醛固酮拮抗剂，临床作为排钠利尿剂，也可抑制胶原合成，抑制心肌及血管系统的重塑，可作为抗ISH动脉壁僵硬度增加的拮抗剂，依普列酮为新型醛固酮拮抗剂，除有螺内酯的药理作用外，不良反应明显低于螺内酯 3.ACEI及ARB 对肾素活性高的效果好 对肾功能有保护作用，对糖脂代谢无影响 适合冠心病、心肌梗死、心绞痛、心衰、慢性肾脏疾病、蛋白尿、糖尿病 注意双侧肾动脉狭窄禁用 (4)B受体阻滞剂 有人认为其不适于老年ISH的治疗，但高度心脏选择性的B受体阻滞剂副作用少，并能通过降低交感活性，减慢心率使舒张期延长，增加冠脉血流，降低外周阻力，从而使急性心梗后病死率下降低20％以上， 对合并有心动过速、心绞痛、心肌梗死的老年高血压患者有益 5.a受体阻滞剂 不是一线降压药 对合并有症状的前列腺增生者有效 易体位性低血压 (6)降压药物的联合使用原则： 单药治疗ISH效果差。剂量增大则易出现不良反应 1.小剂量开始 2.两种或多种降压药，每种药物的剂量不大，药物治疗作用应有协同或相加作用 3.长效制剂 联合方案选择:个体化方案 指南推荐联合方案： 个体化： 利尿剂+CCB，CCB+ACEI(ARB)等等 高血压伴心绞痛:CCB+