王世富危重症哮喘急性发作的机械通气治疗1.ppt

流行病学 每年约有200 万哮喘患者因急性发作到急诊室治疗。 2%~20％住院患者因危重哮喘急性发作入住ICU。 入住ICU的患者中1/3 需要机械通气。 哮喘的分级 危重症患者常表现为： 不能讲话，嗜睡或意识模糊，呼吸浅快，胸腹矛盾运动，三凹症，呼吸音减弱或消失，心动徐缓，动脉血气表现为严重的低氧血症和呼吸性酸中毒，患者可于数分钟内死亡。 Emerg Med Pract. 2013 Jun;15(6):1-28. doi: . Epub 2013 May 10. Schauer SG DO在2013年新发表的文献中指出，识别哮喘的严重性只取决于3个方面： 临床表现 呼气峰流速 生命体征 其余的检查例如X线、血气分析只适用于有条件的人，肺功能测定并不是必须的。 急性重症哮喘的临床表现 缓发持续型（Ⅰ型） 急性窒息型（Ⅱ型） 性别 女男 男女 基础情况 中~重度气流阻塞 正常或轻度下降的肺功能 发作 几天到数周 几分钟到数小时 病理 1、气道壁水肿 1、急性气道痉挛 2、粘液腺增生 2、中性粒细胞性、非嗜酸性 3、痰栓形成 支气管炎 对治疗的反应 慢 快 危重哮喘急性发作需要机械通气的危险因素 ☆有严重急性发作史，如入住重症监护室、气管插管等 ☆ 过去一年住院≥ 2 次 ☆ 过去一年急诊就诊≥ 3 次 ☆ 过去一个月因哮喘而急诊就诊或住院 ☆ 每月使用短效支气管扩张剂＞ 2 支 ☆ 对哮喘症状或严重发作感知障碍 ☆ 低收入或城内居民 ☆ 使用违禁药物 ☆ 重要的心理- 社会问题 ☆ 伴发病，如心血管病、其他慢性肺部疾病、慢性精神病 ☆ 其他危险因素，如没有哮喘应急方案等 危重哮喘急性发作的处理 ☆密切监护：入住ICU。 ☆呼吸衰竭时的平喘处理规范：（1）吸氧；（2）支气管舒张剂积极治疗，维持气道通畅性，如吸入β2 激动剂、抗胆碱药物、静脉茶碱等；（3）及时静脉用糖皮质激素。 ☆其他辅助方法：（1）维持水电解质与酸碱平衡；（2）防治呼吸道感染；（3）避免接触过敏原等哮喘诱发因素。 ☆合理应用机械通气，包括无创和有创通气。 危重症哮喘机械通气的策略 早期可以尝试无创正压通气（NPPV）治疗； 有插管通气指征时，采用允许性高碳酸血症和肺保护通气策略； 经过常规机械通气不能维持最基本的通气和氧供应要求者，可采用体外膜肺氧合治疗。 早期无创通气 对早期应用NPPV 是否可降低气管插管实施率，尚未有统一建议。已有的文献报道存在不足，难以得出肯定结论。 近期，Gupta 等报道的一项随机对照临床研究纳入53例入住呼吸重症监护室的低氧性危重哮喘急性发作患者，随机分为NPPV 组和对照组。NPPV 组经全面罩通气维持平均吸气压/ 呼气压为12/5cm H2O。结果发现，与对照组相比，NPPV 组患者入住重症监护室时间和住院时间较短， 沙丁胺醇累计用量及异丙托溴铵累计用量减少。对照组中4 例患者治疗失败，转为NPPV 治疗后均缓解且免于气管插管。NPPV 组2例患者由于不能耐受面罩通气， 临床生理学指标恶化，最终需要气管插管。两组均无患者死亡。 最近，Basnet 等对儿童哮喘持续状态早期应用NPPV 的有效性与安全性进行研究，发现与常规治疗组相比，NPPV治疗组患儿哮喘评分的改善更明显，治疗2 h 后氧气需求量更低，附加治疗有减少趋势，除1 例局部皮肤发红和1 例眼干外无严重不良反应。因此认为对于哮喘持续状态的儿童患者， 在常规治疗的基础上，NPPV 安全、耐受性好，可有效改善临床评分。 早期无创通气 虽然NIPPV对重症哮喘患者有效，但亦可能会延误气管插管时机。因此，识别哪类患者能从NIPPV中获益很重要。哮喘患者无创正压的绝对禁忌症包括需要心肺复苏紧急气管插管、血流动力学和心电图的不稳定、具有生命威胁