赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程.docVIP

赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程 目 录 第一章 总 则 - 2 - 第二章 医疗保险登记 - 2 - 第一节 参保登记 - 2 - 第二节 变更登记 - 4 - 第三节 注销登记 - 6 - 第三章 医疗保险费核定与征缴 - 7 - 第一节 申报受理 - 7 - 第二节 缴费核定 - 7 - 第三节 费用征收 - 8 - 第四节 补缴欠费 - 8 - 第四章 医疗保险证（卡）发放 - 9 - 第五章 缴费年限 - 9 - 第一节 灵活就业人员 - 9 - 第二节 用人单位 - 11 - 第六章 个人账户的管理 - 11 - 第七章 定点机构管理 - 12 - 第八章 就医管理 - 13 - 第一节 门诊就医 - 13 - 第二节 住院就医 - 14 - 第三节 异地安置就医 - 16 - 第四节 定点零售药店购药 - 17 - 第九章 待遇审核与支付 - 17 - 第一节 门诊医疗费用审核与支付 - 17 - 第二节 住院医疗费用审核与支付 - 18 - 第三节 零星报销医疗费用审核与支付 - 19 - 第四节 定点零售药店购药费用审核与支付 - 20 - 第十章 医疗费用结算 - 20 - 第十一章 基金财务管理 - 21 - 第一节 收 入 - 22 - 第二节 支 出 - 22 - 第三节 会计核算 - 23 - 第四节 预、决算管理 - 24 - 第五节 调剂金管理 - 25 - 第十二章 稽核监督 - 25 - 第一节 参保对象和定点单位稽核 - 25 - 第二节 内部监督 - 26 - 第十三章 附 则 - 27 - 赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹业务经办操作规程 第一章 总 则 第一条 为加强城镇职工基本医疗保险业务管理，进一步完善城镇职工基本医疗保险制度，规范基本医疗保险业务经办行为，根据《中华人民共和国社会保险法》（中华人民共和国主席令第35号）、《社会保险费征缴条例》（国务院令第259号）、《江西省人民政府办公厅关于印发江西省城镇职工基本医疗保险设区市级统筹意见的通知》（赣府厅发〔2011〕29号）、《赣州市人民政府办公厅关于印发赣州市城镇职工基本医疗保险市级统筹办法的通知》（赣市府办发〔2012〕9号）及《关于印发赣州市城镇职工大病医疗保险暂行办法的通知》（赣市人社发〔2012〕5号）有关规定，结合我市实际，制定本规程。 第二条 城镇职工基本医疗保险经办业务包括医疗保险登记、医疗保险费核定与征缴、医疗保险证（卡）发放、缴费年限、个人账户的管理、定点机构管理、参保人员就医管理、待遇审核与支付、医疗费用结算、基金财务管理、稽核监督等内容。 第三条 城镇职工基本医疗保险按照市级统筹原则实行属地管理。各县（市、区）医疗保险经办机构(以下简称医保经办机构)要按照市级统筹覆盖范围统一、筹资标准统一、待遇水平统一、基金管理统一、经办流程统一、信息系统统一的原则，明确各环节职能权限和工作责任，确保业务经办的畅通、快捷、高效、优质。 第二章 医疗保险登记 医疗保险登记包括参保登记、变更登记、注销登记等内容。 第一节 参保登记 第四条 参保范围及对象：赣州市范围内所有城镇用人单位（含驻市的中央、省属单位），包括企业（国有企业、集体企业、外商投资企业、私营企业等）、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工，无雇工的个体工商户、未在用人单位参加职工基本医疗保险的非全日制从业人员以及其他灵活就业人员。 （一）单位参保登记 第五条 参保单位到医保经办机构领取《赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表》（附件一）以及《赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记花名册》（附件二）。 第六条 参保单位填写好《赣州市城镇职工医疗工伤生育保险登记表》及《赣州市城镇职工医疗工伤生育保险参保登记花名册》（各一式二份），收集齐职工身份证复印件备查，并携带以下资料到医保经办机构办理参保登记手续： 1、参保人员近期一寸彩照一张； 2、参保人员上月工资发放表和退休人员养老金发放表； 3、类别证件 ①企业类：营业执照、组织机构代码证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件； ②机关事业类：批准成立的文件批复、组织机构代码证、机关事业单位法人登记证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件； ③社会团体类：批准成立证件或其他核准执业证件、组织机构代码证、社会团体法人登记证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件； ④民办非企业类：民办非企业单位登记证、组织机构代码证、法人代表身份证、银行开户许可证原件及复印件； 4、医保经办机构规定的其他证件资料。 第七条 新成立的单位自成立之日起3