食品生产许可变更（变化）事项.docVIP

食品生产许可变更（变化）事项 申请（报告）书 （仅适用普通变更和一般事项变化） 食品 食品添加剂 普通变更 报告事项 企业名称： （签字或盖章） 联系电话： 联 系 人： 变更（化）事项：□企业名称 □住所名称 □生产地址名称 □法人代表 □同一食品类别内的事项变化 □外设仓库地址变化 □其他 申请日期： 年 月 日 河南省食品药品监督管理局 印制 声 明 按照《中华人民共和国食品安全法》及《食品生产许可管理办法》要求,本申请人就食品生产许可变更情况（发生变化10日内）向发证部门报告。所填报申请（报告）书及其他材料内容真实、有效（复印件与原件相符）；否则，若隐瞒有关真实情况或者提供虚假申请材料，自愿承担相关法律责任，并在1年内不再申请食品生产许可。 特此声明。 申请人签字（盖章）： 年 月 日 被指定代表或委托代理人签字： 年 月 日 一、申请（报告）人基本情况 企业名称 法定代表人 （负责人） 食品、食品添加剂 类 别 类别名称 食品生产许可证 编 号 食品生产许可证 有效期 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 住 所 生产地址 联 系 人 联系人电话 传 真 电子邮件 二、变更内容 变更事项 变更前 变更后 企业名称 住所名称 生产地址名称 营业执照注册号 社会信用代码 （身份证号码） 法定代表人 （负责人） 三、报告内容 报告事项 变化前 变化后 同一食品类别内的事项 （品种明细） 外设仓库地址 三、提交的文件资料目录 序 号 文件资料名称（申请材料按照以下顺序装订） 页 数 1 申请（报告）人生产条件变化情况声明 2 食品生产许可证（正本、副本及明细表）复印件 3 营业执照复印件并交验原件（申请的食品品种明细应当符合营业执照的经营范围） 4 授权委托书及代理人身份证明（申请人委托他人办理时需提交） 5 负责人的身份证复印件并交验原件（个体工商户申请者需提交） 6 与变更（化）食品生产许可事项有关的其他材料 注：以上材料需加盖企业公章；申请材料一式3份。 申请（报告）人生产条件变更（变化）情况声明 申请类型： □ 变更事项 □ 变化事项 生产条件变化情况声明 本申请人按照《食品安全法》第四十七条的规定，依据相关食品生产许可审查通则、审查细则设定的生产条件，自查了企业获证后至今的生产条件变化情况，并作出以下声明： 一、申请人基本情况变化情况 1.申请人名称： □变化 □未变化 2.法定代表人： □变化 □未变化 3.住所： □变化 □未变化 4.住所名称： □变化 □未变化 *5.生产地址： □变化 □未变化 6.生产地址名称： □变化 □未变化 7.外设仓库地址： □变化 □未变化 二、食品安全管理及专业技术人员变化情况 1.食品安全管理及专业技术人员： □变化 □未变化 三、产品信息变化情况 *1.食品、食品添加剂类别： □变化 □未变化 同一食品、食品添加剂类别内事项： □变化 □未变化 *3.产品执行标准 □变化 □未变化 四、生产加工场所变化情况 *1.生产场点、工艺、工序名称： □变化 □未变化 *2.生产场点、工艺、工序所在地： □变化 □未变化 *3.生产加工