医疗费用控制2.pptVIP

医 疗 费 用 控 制 前 言 2008年新型农村合作医疗制度就已经惠及我市11个县（市、区），2009年参合人数 210.6453万人,覆盖 226.4386万农业人口, 筹资总额21064.53 万元。在新农合制度的实施过程中，如何管好合作医疗基金，关系到农民的切身利益，也关系到合作医疗制度的生存和发展。 费用控制的意义 费用控制是保障新型农村合作 医疗基金安全的需要 费用控制是取信于民、惠及于民 的需要 费用控制是定点医疗机构发展的需要  费用控制的对象及内容 ---对象 参合农民、定点医疗机构、新农合 管理者 新型农村合作医疗在运行中涉及三方主体——参合农民、定点医疗机构、新农合管理者，医药费用的产生与这三方主体的行为有直接的关系。因此在新农合医疗费用的控制中，必须对三方主体的行为进行约束和监管。 费用控制的对象及内容 ---内容 医疗费用：药品与诊疗（各类检查、非药物治疗手段）；价格、数量、服务种类 控制药品费用的不合理支出； 控制不合理的检查； 控制不合理的非药物性治疗手段的应用； 控制价格； 控制住院标准； 控制药品目录和诊疗目录； 控制补偿结算的范围、比例以及起付线 费用控制的具体对策 参合农民---参合农民的费 用控制 定点医疗机构---定点医疗机构 行为控制 新农合经办机构---(管理者)行 为控制 参合农民的费用控制 ---参合农民存在的问题: 不规范行为： 冒名住院，挂名住院，二次返院；开出药品非法倒卖；涂改医药费收据、处方；冒领合作医疗基金。 不合理利卫生服务： 不合理用药，不合理流动，非理性盲目消费，过度利用卫生服务（小病大看，无并保养）；门诊治疗转为住院治疗 参合农民费用控制策略 调整补偿方案 ，合理分流病人 利用经济的激励引导参合农民正确消费，避免过度盲 目利用。设置起付线、补偿范围引导农民合理利用服务 医疗机构级别越高，起付线和自负比例越高的方式 制定适宜补偿范围(诊疗项目和药品目录) 采用超过限制住院日费用自付、基本药物目录外药品自付 为了既控制费用，又能满足不同人群的需求，采取对不同人员、不同服务项目采取不同补偿比例的方式补偿。 参合农民费用控制策略 规范就医流程， 严格报销手续 身份确认制度 公开公示制度 加强报销凭据真实性的审核：特别是外地就 医的凭证审核 健全对违规行为的严格处罚制度 参合农民费用控制策略 加强健康促进工作,提高农民合理消费理念 参合农民在卫生服务利用过程中,由于消费心理、观念等因素,对合理用药合理检查与治疗方面知识缺乏,导致其盲目的、不合里消费。因此，加强健康促进工作，通过多种途径提高参合农民对合理利用卫生服务的认识，尽量避免盲目消费。 管理方的费用控制 管理机构的费用控制 ---管理方存在的问题 方案设计不完善 管理不到位 ---策略 自身机制的建设 完善经办机构的监管机制 提高管理人员的素质 管理方存在的问题 管理方的费用控制策略 自身约束机制的建设 四个坚持：公平公正、一视同仁 专款专用 以完善内部规章制度为重 高效服务、患者利益至上 管理方的费用控制策略 自身约束机制的建设 监管机制：建立相对独立的管理体制 加大行政管理力度 采取内部和外部审计 建立公示制度和投诉机制 管理方的费用控制策略 提高管理人员的素质 人员准入制度：ⅰ公开招聘思想素质、业务素质较高的人员进入经办机构。ⅱ选择具有临床医学、财务管理、保险、计算机应用、人际沟通等多方面知识和技术的人员 理论和实际技能的培养：举办培训班、外出参观学习、技术指导 管理方的费用控制策略 信息化建设 硬件设备的配置 信息系统的建设 信息的利用：横向比较与纵向比较相结合 常的信息分析与抽查相结合 定点医疗机构费用控制 定点医疗机构费用不合理的表现 不合理服务：不合理化验与仪器检查、不合理用药、重复用药、大量使用目录外药品、延长患者住院时间、不坚持出入院标准 不合理收费：分解收