北京市基本医疗保险培训提纲.doc

北京市基本医疗保险培训提纲 介绍基本医疗保险 参保人员依法参加基本医疗保险，由社会提供保险制度、经济支持，帮助为参保人员疾病所发生的经济风险提供保障，使大家享受公平的医疗保险服务。 基本医疗保险基金由统筹基金和个人帐户构成，职工个人缴纳的基本医疗保险费，全部计入个人帐户，用人单位缴纳的基本医疗保险分为两部分，一部分用于建立统筹基金，一部分划入个人帐户。 支付范围 要确定统筹基金的起付标准和最高支付限额，起付标准原则上控制在当地职工年平均工资的10%左右，最高支付限额原则上控制在当地职工年平均工资的4倍左右。起付标准以下的医疗费用从个人帐户中支付或由个人自付，起付标准以上最高支付限额以下的医疗费用主要从统筹基金中支付，个人也要负担一定比例。超过最高支付限额的医疗费用可以通过商业医疗保险等途径解决。 医疗保险的基本形成 基本医疗保险：人人必须参加，具有法律强制性 2、大额医疗费用互助：在职与退休职工参加 公务员医疗补助 企业补充医疗保险 社会商业医疗保险 社会医疗救助 基本医疗保险 缴费基数 个人：职工按本人上一年月平均工资的2%缴纳 单位：上年职工工资总额的9% 退休人员：不缴纳基本医疗保险费 个人帐户与统筹基金分割比例 ⑴个人帐户的构成 ⑵单位缴纳部分划入个人帐户的比例 支付范围 ⑴个人帐户支付的医疗费用 ①门、急诊费用 ②定点药店购买药品的费用 ③起付限以下的费用 ④起付限以上，封顶限以下个人应支付的费用 ★个人帐户不足支付部分由本人自付 ⑵统筹基金支付的医疗费用 ①住院治疗的医疗费用 ②急诊抢救留观并收入住院治疗的，其住院前留观7日内的医疗费用 ③恶性肿瘤放射治疗和化学治疗、肾透析等门诊医疗费用 基本医疗不报销的范围 基本医疗起付标准 ⑴按上年度社会平均工资为起点，最高支付为上年度职工平均工资的4倍 ⑵起付限：北京市上一年度平均工资的10% 今年为1300 元 ⑶封顶限：北京市平均工资的400% 今年为5万 ★一年中第二次及以后住院，起浮标准减半。 大额医疗费用 比例 单位：全休职工缴纳工资基数之和的1%缴纳 个人：每月3元（含退休人员） 支付范围 结算期的规定 一般住院90天为一个结算期 特殊住院180天为一个结算期 超过结算期的天数，视同第二次住院 支付办法：按医院不同等级分段、分等级支付，医院等级低，统筹基金报销的费用越多 预交金及预付金标淮 六、采集表的填写 应注意的问题 定点医院的选择原则 七、、特殊问题 下岗职工（包括档案个人存在职介中心） 失业人员不缴纳基本医疗保险费 个人帐户存储额每年参照银行同期居民活期存款利率计息 个人帐户的本金和利息为个人所有，只能用于基本医疗保 险但可以结转使用和继承 人员流动个人帐户须转移 因工负伤患职业病报工伤保险 女工生育参加基本医疗保险 定点医院每年5月可调整 药店买药必须经医院盖章，必须有处方 原大病统筹交纳的费用不计入帐户