循环休克诊断思路教材教学课件.pptx

循环休克的诊疗思路 宁夏人民医院急诊科 张亮休克概念循环衰竭导致的组织细胞氧利用不足血生化指标血流动力学指标临床表现IIIIII休克的诊断基于.1.皮肤：湿冷，苍白；2.尿量：≤0.5ml/kg/h3.意识状态：反应迟钝，定向障碍，意识混乱；正常人LAC≤1.0mmol/l，急性循环衰竭的病人的LAC≥1.5mmol/l；1.血压下降多少才算休克，不能确定，尤其是高血压患者；2.一般认为，SAP≤90mmHg，MAP≤70mmHg；3.以及与之关联的心动过速； 常用指标高乳酸血症组织灌注动脉血压休克的病理生理心源性因素分布性低血容量梗阻休克四种机制（原因）.1.急性心肌梗死；2.终末期心肌病；3.严重心脏瓣膜疾病；4.心肌炎或心律失常； 1.肺栓塞； 2.心包填塞； 3.张力性气胸；1.脓毒血症；2.炎症介质释放引起的严重过敏反应细胞内液或者细胞外液的丢失梗阻性休克心源性休克低血容量休克分布性休克休克分类四种休克病史临床生化指标及检查体格检查休克类型的诊断超声心动图心包积液、左右心室的大小和功能、腔静脉随呼吸的变异度、每搏心输出量的计算。 完整的临床检查包括：皮肤的颜色和温度、颈静脉是否扩张、有无外周水肿。外伤引起的休克多数为低血容量性休克心源性休克或者分布性休克可能在心包填塞或者脊髓损伤时单独或者联合发生。诊断思路 液体复苏液体治疗几乎能使所有休克病人获益，甚至心源性休克的病人，唯一不能获益的是已存在肺水肿病人。液体复苏必须严格检测已防止肺水肿和其他不良后果。液体复苏的终点目标是很难确定的：最合适的前负荷液体复苏有效性的判定指标：a 心率 b 血压 c 尿量 d CVP e PAWP f SVV快速补液过程中的病人不能有其他任何的刺激额治疗速度：300-500ml/20-30min有效的判断指标：MAP HR UO种类：晶体液首选（易代谢，经济）冲击的安全范围必须界定：肺水肿是常见的并发症CDE快速补液实验判断指标：SVV CVP PAWP HR MAP注意:重复几次液体复苏实验后患者还是没有明确好转的表现，实验必须马上停止以防补液量过多.BA局限性被动抬腿实验A 反应短暂，难以评估B 无法预测液体治疗反应基本被否定 选择药物利和弊用药时机肾上腺素受体激动剂血管活性药物a 液体复苏无反应的严重休克患者b 血管活性药物与补液可同时进行a 反应快 b 高效能 c 半衰期短 d 容易调整a 兴奋β肾上腺素受体可以增加血流同时加快心律、增强心脏收缩，但同时会带来心肌缺血的隐患b 兴奋α肾上腺素受体会增加血管张力、升高血压同时减少心输出量、削弱组织（特别是肝脏组织）的血供药物选择a 小剂量使用时表现出β肾上腺素受体激动作用，多巴胺＜3 μg·kg-1·min-1选择性地扩张肝脏和肾脏血流，但是没有实验明确提示其具有肾脏保护作用。b 大剂量使用时表现出α肾上腺素受体激动作用 c 最新CRT发现多巴胺诱发的心律失常与增加心源性休克患者28天死亡率有关。d 不建议多巴胺用于休克患者的治疗。a 低剂量使用时表现出β肾上腺素受体激动作用b 大剂量使用时表现出α肾上腺素受体激动作用c 诱发心律失常和内脏血流减少，增加血液乳酸水平，从而改变细胞代谢。d 预期对照研究：在治疗感染性休克方面肾上腺素并没有表现出优于去甲肾上腺素，肾上腺素作为二线治疗药物。升压药物的首选a 它兼具α肾上腺素受体激动作用和温和的β肾上腺素受体激动作用，可以维持心输出量b 对心率和心输出量却改变不大c 剂量0.1～2.0 μg·kg-1·min-1d 有效提升MAP肾上腺素多巴胺去甲肾上腺素药物选择例如血管紧张素或间羟胺血管加压素持续输注已经在很大程度上被否定血管加压素的类似产物，作用持续时间长达几小时，未明显优于垂体后叶素。小剂量的垂体后叶素可能导致血压大幅增加VASST实验结果：a 小剂量的垂体后叶素加去甲肾上腺素在感染性休克中是安全可行的；b 后叶素对于应用糖皮质激素的轻症休克患者可提高生存率；c 使用剂量不应超过0.04 U/min，而且一般只在心输出量较高的患者中使用；血管加压药物特利加压素垂体后叶素正性肌力药物机制：1.与心肌肌钙蛋白C结合，增加心肌细胞对钙的敏感性；2打开血管平滑肌ATP敏感的钾通道从而起到扩张血管的作用；缺点：半衰期长达几天，限制了其在急性休克患者中的应用；米力农和依诺昔酮通过降低AMP的代谢发挥作用，兼具正性肌力作用和血管扩张作用；缺点：a 降低患者的血压； b 半衰期较长（4～6小时）并不能做到时时调整用量；推荐：休克患者小剂量间断使用；a 主要兴奋β肾上腺素受体，增加CO，和异丙肾上腺素相比不会引起窦性心动过速；b 剂量：20 μg·kg-1·min-1；c 对血压的影响不大；d 可以改善感染性休克患者毛