直肠癌教材教学课件.pptx

直肠癌 放疗1直肠癌 指直肠齿状线以上至直肠和乙状结肠交界部的肿块。 肿块表面高低不平，质地坚硬，由粘膜和粘膜下层发生，生长迅速,容易转移.直肠癌是消化道最常见的恶性肿瘤之一，发病率仅次于胃癌，我国直肠癌发病年龄中位数在45岁左右，青年的发病率有增高趋势。 病因可能与下列因素有关（一）饮食习惯：高脂肪、高蛋白、低纤维素饮食有关。（二）直肠慢性炎症：如溃疡性结肠炎、血吸虫病。（三）直肠腺瘤癌变：以家族性腺瘤和绒毛腺瘤癌变率为高。（四）遗传因素。病理和分型直肠癌多发生在腹膜反折以下的直肠壶腹部（一）大体分型： 1、溃疡型 占直肠癌50%以上，分化程度低，较早转移。 2、肿块型 恶性程度较低。 3、浸润型 分化程度较低，转移早。（二）组织学分类： 1、腺癌 约占直肠癌的75—85%； 2、粘液癌 ； 3、未分化癌，预后最差； 4、其他如鳞状细胞癌、恶性黑色素瘤，少见。播散途径 （一）直接浸润癌细胞向肠管四周以及肠壁深部浸润，穿透肠壁后可侵蚀邻近器官，如膀胱、子宫、输尿管前列腺等。（二）种植主要针对结肠癌而言，包括腹膜种植播散，肠腔内种植，医源性种植即诊断、治疗时造成的肿瘤播散。（三）淋巴道转移淋巴道转移常与癌侵润程度，病理类型，分化程度密切相关。是大肠癌最常见的播散方式。（四）血道转移相当常见，肿瘤极少侵入动脉，但侵入静脉的机会很多，其中肝转移的机率最高。 临床分期分期（按Dukes法）Dukes A 癌肿侵润肠壁内， 未超过浆肌层，无 淋巴结转移 A1癌仅局限在粘膜层 或粘膜下层 A2癌侵及肠壁浅层肌肉 A3癌侵及肠壁深层肌肉Dukes B 癌肿侵润超过浆肌 层，无淋巴结转移Dukes C 癌肿侵犯肠壁全层， 有淋巴结转移 C1转移淋巴结仅限于 癌灶附近及肠系膜 C2肠系膜根部有淋巴 结转移 Dukes D 远处转移或局部广泛 侵润不能切除临床表现早期多无明显症状，至癌肿增大并有溃疡时，症状方明显（一）直肠刺激症状：癌肿刺激直肠产生频繁便意，致排便习惯改变，便前感肛门下坠，有里急后重排便不尽感，晚期有下腹痛。（二）粘液血便：癌肿破溃时，大便表面带血及粘液。血便是直肠癌病人最常见的症状，85%病例早期出现便血。（三）肠腔狭窄症状：随肿瘤增大，肠腔变窄，粪便逐渐变细，癌肿造成肠管部分梗阻时可有腹胀，痛或阵发性绞痛，排便困难。（四）晚期症状：癌肿侵犯前列腺、膀胱，可发生尿频、尿痛；侵犯骶前神经则发生持续性剧烈疼痛，出现肝转移时有腹水、肝肿大、黄疸等恶病质。诊断要点（一）症状：中年以上病人出现便血及大便习惯改变，次数增加，里急后重。（二）体征：直肠指检，多数病人可触及直肠肿块。（三）直肠镜等辅助检查：可明确病变的部位和大小。处理原则以手术切除为主，术前术后辅以放疗和化疗（一）手术治疗：局部切除术：近年来发现直肠粘膜层不存在淋巴管，这就说明浅表癌灶不会发生淋巴转移，所以早期癌是可作根治性局部切除的。目前局部切除术进路有经肛门、经括约肌、经骶骨和经腹局部切除4种，要根据肿瘤在直肠壁的位置和距肛缘的距离决定手术进路腹会阴联合直肠癌根治术（Miles手术）适用于距肛缘不足7cm的直肠下段癌，切除范围包括乙状结肠及其系膜、直肠、肛管、肛提肌、坐骨直肠窝内组织和肛门周围皮肤、血管在肠系膜下动脉根部或结肠左动脉分出处下方结扎切断，清扫相应的动脉旁淋巴结。腹部作永久性结肠造口（人工肛门），会阴部伤口一期缝合或用纱布填塞。此手术切除彻底，治愈率高。优点是切除彻底，缺点是创面大，永久性人工肛门给生活带来不便。所以近年来有人设计了股薄肌代替括约肌，结肠肌管代替内括约肌，结肠套叠，骶前结肠成角等手术方法，企图在去除肛门及括约肌的情况下，将人工肛门设置于会阴切口处，虽有一定效果，但控制排便能力仍有一定差异。经腹腔直肠癌切除术（直肠前切除术，Dixon手术）适用于直肠癌下缘距肛缘5cm以上的直肠癌。在腹腔内切除乙状结肠和直肠大部，游离腹膜反折部下方的直肠，在腹膜外吻合乙状结肠和直肠切端。此手术的损伤性小，且能保留原有肛门，较为理想。若癌肿体积较大，并已浸润周围组织，则不宜采用。该手术优点是保留了直肠下段、肛管及肛提肌肛门内括约肌，故术后肛门功能好。缺点是吻合口漏发生率较高，据统计,该术后吻合口漏的发生率为3%～18%。经腹直肠癌切除、近端造口、远端封闭手术（Hartmann手术）适用于因全身一般情况很差，不能耐受Miles手术或因急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人。针对体质不能耐受根治性手术的直肠癌患者，进行上段拉出体外造口，中段（肿瘤所在部位）切除，下段（肿瘤以下至肛门处）封闭的手术方式。这样的话，肿瘤切除了，同时切除范围小，创伤小，病人能耐受。肠造口在某些特殊情况下为挽救生命而暂时或永久性地将肠管提至腹壁作为排泄物的出口目前我国结直肠癌有“三