泰州母婴保健技术服务执业许可申请表.docVIP

泰州市母婴保健技术服务执业许可申请表 被申请机关： 申请单位： 地 址： 机构类别： 所有制形式： 申 请 技 术 服 务 项 目 □婚前医学检查 □助产技术 □节育技术（一级） □节育技术（二级） □其他： 提交文件目录： （1）《母婴保健技术服务执业许可申请登记书》； （2）《医疗机构执业许可证》正、副本复印件，副本原件（验后返还）； （3）有关人员的《母婴保健技术考核合格证书》、《医师执业证书》、《护士执业证书》原件及复印件（验原件）； （4）医疗保健机构设置规划批准书（符合设置规划的证明）； （5）经办人员的授权委托证明材料。 申请单位： （章） 年 月 日 注： 一、节育技术服务内容： 1. 避孕、节育、生育的健康教育、知情选择、指导、咨询和随访； 2. 放置宫内节育器术、取出宫内节育器术； 3. 孕7周以内的药物流产； 4. 孕10周以内人工流产负压吸引术（宫腔镜技术不得用于终止妊娠手术）； 5. 孕10-13周钳刮术； 6. 应用麻醉镇痛技术实施负压吸宫术； 7. 中期妊娠引产术； 8. 孕10-16周药物引产术； 9. 缓释系统避孕技术； 10. 各种男性绝育术、女性绝育术； 11.男性绝育术后的复通术、女性绝育术后的复通术； 12.腹腔镜、宫腔镜等技术服务； 二、节育技术服务分类： 1.节育技术