建设项目职业卫生“三同时”审查表.docVIP

附件11 建设项目职业卫生“三同时”审查表 项目名称 　 　 　 申请单位　 　 审查事项 □备案 □审核 □审查 □竣工验收 受理日期　 年 月 日 　 受理部门　 　 审查机关　 　 山东省安全生产监督管理局制 根据审查类别，将相关文件原件订装此处 1、建设项目职业病危害预评价报告审核（备案）申请书 2、建设项目职业病防护设施设计审查申请书 3、建设项目职业病防护设施竣工验收（备案）申请书 4、建设单位评审意见表 5、职业病危害预评价报告专家个人、综合评审意见表 6、职业病防护设施设计专篇专家个人、综合审查意见表 7、建设项目职业病防护设施竣工验收现场核查表 8、建设项目职业病防护设施清单 9、建设项目职业病防护设施竣工验收专家个人、综合评审意见表 10、建设单位对评价报告或设计专篇及职业卫生专家提出问题的整改落实情况报告 　　　　　　　　　　  审 查 意 见 审查部门承办处（科室、）意见 经办人（签字）： 年　　月　　日 负责人（签字）： 　　　　　　 年　　月　　日 审 查 机 关 意 见 负责人（签字）：　　　　　　　（审查机关盖章） 年　　月　　日 拟出具的建设项目职业卫生“三同时”审查意见书编号： 注：此表是安监部门内控文件。职业卫生“三同时”相关工作审查结束后，经办人、部门负责人以及安监部门领导签发手续。本表签字批准后，由职业健康科（处）自行编号办理建设项目职业卫生“三同时”审查批复，并出具《建设项目职业卫生“三同时”审查意见书》。