学校游泳池经营管理（水电燃料）申请表.PDF

附件 6 學校游泳池經營管理(水電燃料 申請) 表 學校名稱 所在縣市 壹 、游泳池資源情況 室內外 □室內 ，共 座 □室外 ，共 座 溫冷水 □溫水， 共 座 □冷水，共 座 長度 寬度 深度 最 深 ： （公尺 ） （公尺 ） （公尺 ） 最 淺 ： 貳 、經營管理計畫 經營 方式 □自營 □委外 □其他 游泳池 □1月 □2月 □3月 □4月 □5月 □6月 使用月份 □7月 □8月 □9月 □10月 □11月 □12月 使用對象 （例如 3月 1日 至6月 10日，請 勾選3 、4 、5 、6月） （可複選 ） □ 校內師 生 □鄰校師 生 □社區民眾 □其他 學校 共 人 學校游泳教 共 人（ㄧ年度） 學生人數 學人數 有 無支援鄰近學 □有， 共支援 校， 校實施游泳教學 □無 支援游泳教學 人數 ： 人（請填列支援鄰近學 校實施游泳教學名單） 申請經費 新臺 幣 元 （請填列經費申請 表） 上一年度 水費：新臺 幣 元； 水電燃料 電費：新臺 幣 元 支 出金額 燃料費：新臺 幣 元 聯絡電話 承辦 人員 電 子郵件 支援鄰近學校實施游泳教學名單 編號 支援學校名稱 支援教學學生人數 學校聯絡 人 （非人次） 1 2 3 4 5 （請確實 填寫 ，不足時 ，可自行增加表格欄位） 16 學校游泳池經營管理（水電燃料）經費申請計畫（參考格式） 一、目標 二、學校基本資料 (一)學校地址 、聯絡 人及電話【請說明是否位於原住民鄉 （鎮、市）及是 否為偏遠地區學校 】 (二)所在 鄉/鎮/市/區人口數 、國民中小學學生數及游泳池資源情形（含 學 校游泳池、其他公私立機構游泳池） (三)本校學生人數 (四) 鄰近區域 學生數 （鄰近區域以距離 本校單趟步行 15 分鐘或車程 10 分鐘 以內之學校為原則） (五) 其他說明 （含近 2 獲教育部游泳池相關補助款及設置 校務基金情形 等） 三、游泳池現況資料 (一)竣工啟用時間及使用時間（年） (二)使用人數 （請依本校學生、鄰近學校學生及社區民眾 等分別敘明 ） (三)現有設施與使用 狀況（請說明 游泳池水池面積 、為室內溫水、室內 冷 水或室外游泳池並配合文字提供現況照 片具體說明 ） (四)竣工圖及使用執照 四、游泳池經營管理經費預算書（應註明自籌經費比例 、來源， 並依救生員、 水電費及燃料費等經費分別敘明單價 、數量規格與計算依據等） 五、經營管理計畫 (一)經營管理現況（含詳敘 經營管理困難） (二)經營管理策略及規劃配