慢病防治教材教学课件.ppt

糖尿病患者随访管理 血糖控制效果评估 （4）转归 乡镇卫生院应及时掌握由于死亡、迁出、拒绝等原因导致终止管理的对象，在《山东省农村高血压患者管理卡》中注明，分类存放档案资料并统计汇总。 （5）档案管理 对干预乡村发现的高血压患者建立《山东省农村高血压患者管理卡》（附件二）（首页），随访填写《山东省农村高血压患者管理卡》（随访记录）。 管理卡的编号方法由省疾控中心制订。7位，县区（2位）+乡镇（2位）+3位随机码（001） 重点管理对象和一般管理对象的管理卡均由乡镇卫生院保存，并分类存放。 （6）随访管理 1、随访内容 2、随访要求 1、随访内容 一组（重点组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育（附件四）；开具健康处方（附件五）；测量BMI（每三个月）；建议患者每年检测一次血尿常规、肾功能、心电图、空腹血糖、血脂和眼底检查；督促患者规范服药。 二组（好转组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；建议患者每年检测一次血尿常规、空腹血糖、血脂（总胆固醇）；督促患者规范服药。 三组（稳定组）：检测血压；了解患者自觉症状和药物、非药物治疗执行情况；健康教育；开具健康处方；测量BMI；督促患者规范服药（适用已使用药物治疗的患者）。 一般管理对象参照三组（稳定组）的随访内容执行。 2、随访频度 不同级别管理对象在随访时应当定期进行的相关化验和检查项目。 表5.高血压患者分级管理的随访内容和频度表 项目 　　 一级管理 二级管理 三级管理 测量血压 每3个月至少一次 每2个月至少一次 每1个月至少一次 了解患者自觉症状 做 做 做 测量体重（BMI） 每6个月一次 每3个月一次 每3个月一次 非药物治疗 做 做 做 药物治疗 6—12个月后血压≥150/95mmHg时开始 3—6个月后血压≥150/95mmHg时开始 立即开始，作为主要治疗手段，根据情况调整强度和力度 测量血脂 每2—3年一次 每年一次 每年一次 测量空腹血糖 每2—3年一次 每年一次 每年一次 检测血常规 每2—3年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 心电图检查 每2—3年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 肾功能检查 每2—3年一次 每年一次 每年至少一次，并视病情决定检测频度 眼底检查 每2—3年一次 每2年一次 每2年至少一次，并视病情决定检测频度 超声心动图检查 每2年一次 每2年至少一次，并视病情决定检测频度 双向转诊 1.原则 （1）确保患者的安全和有效治疗； （2）尽量减轻患者的经济负担； （3）最大限度地发挥基层医生和专科医生各自的优势及二者的协同作用。 双向转诊 2.转出：指乡镇卫生院转向综合医院。 符合下列条件之一的患者，应由乡镇卫生院转出，进入综合医院进行诊断和治疗。 （1）初次就诊怀疑高血压，乡镇卫生院不能诊断的患者，应该立即转到上级医院确诊。 双向转诊 （2）在乡镇卫生院管理的高血压患者，当出现一下情况时，应及时将患者转到上级医院就诊。 ①经过饮食和运动治疗，血压控制不能达标，需要开始药物治疗； ②规律药物治疗2－3个月，降压效果不满意者； ③血压控制平稳的患者，再度出现血压升高并难以控制； ④血压波动很大，临床处理困难者； ⑤出现高血压急、慢性并发症的症状； ⑥出现新的严重临床情况或靶器官损害； ⑦患者服降压药后出现不能解释或处理的不良反应； ⑧重度高血压（收缩压≥180mmHg,和/或舒张压≥110mmHg）的患者； ⑨高血压危象，应就近做紧急处理，将血压降至160/100mmHg或在原血压基础上降低20％－25%后尽快转诊； ⑩妊娠或哺乳期有高血压的妇女；或其他难以处理的情况； 对于病情危急（如高血压危象）的患者，在转诊前要先进行适当处理，后转诊。 双向转诊 3.转回：指综合医院转向乡镇卫生院。 综合医院应判断同时符合下列情况的患者，转回乡镇卫生院，由乡镇卫生院医生对患者进行长期随访和管理。 ①诊断明确; ②治疗方案确定; ③血压和伴随的临床情况已经控制稳定。 治疗 治疗原则 1.终身性 2.个体化 3.综合性 治疗 （二）非药物治疗 1.合理膳食：每日每人钠盐摄入量不超过6克（省部联合减盐控制高血压） 2.适量运动：选择适宜的运动形式和运动量，循序渐进； 3.控制体重：控制体重增长，最好能控制BMI在18.5－23.9kg/m2的正常范围内； 4.戒烟：提供戒烟方法和技能，帮助患者和高危个体树立戒烟的信心； 5