慢性乙型肝炎防治指南教材教学课件.pptVIP

2、对于临床上没有肝硬化证据的患者（或ＡＰＲＩ评分≤２的成年人），不论患者的 ＨＢｅＡｇ状态如何，对同时满足以下 ３个条件的患者予以抗病毒治疗： （１）年龄 ＞３０岁； （２）ＡＬＴ水平持续异常（ULN）； （３）ＨＢＶ-ＤＮＡ＞２００００ＩＵ／ｍｌ(相当于10^5拷贝/mL) （其中，对于无法进行 ＨＢＶ-ＤＮＡ测定的区域或机构，单独以 ＡＬＴ水平作为判断条件）。而对于未能满足以上全部条件的患者，则予以持续观察。 《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》抗病毒治疗指证新规定 ＷＨＯ乙型肝炎防治指南围绕肝纤维化的无创检查给出了推荐建议：在资源有限的情况下，推荐使用天冬氨酸转移酶（ＡＳＴ）／血小板（ＰＬＴ）比率指数（ＡＰＲＩ）作为无创肝纤维化评估的首选检测；在有设备且经济条件允许的情况下，则推荐瞬时弹性成像fibroscan或fibrotest作为无创肝纤维化评估的首选检测。肝穿刺活组织检查仍是诊断肝硬化的金标准。 无创肝纤维化评估 1、血清HBVDNA水平2000IU/ml；（2）血清ALT水平高于正常上限值（ULN）；（3）肝病严重度：肝活组织检查为中度或中度坏死炎症和（或）用标准计分系统显示为中度纤维化。 符合（1）和（3），即使ALT正常，也可开始治疗。但也可考虑年龄、将健康状况、HCC家族史或肝硬化和肝外表现确定治疗与否。 2、ALT正常的HBeAg阴性患者的治疗：如30以上和（或）有HCC或肝硬化家族史者，可考虑做肝活检，甚至治疗。 《2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南》抗病毒治疗指证 3、监测到HBVDNA肝硬化代偿期和失代偿期患者，必须考虑治疗，即使ALT正常。 《2012欧洲慢性乙肝病毒感染管理临床指南》抗病毒治疗指证 乙肝失代偿期肝硬化患者是指Child-Pugh分级为B或C级以及出现肝性脑病、腹水或食管胃底静脉曲张破裂出血等并发症的肝硬化患者。一般建议失代偿期肝硬化患者只要HBV DNA可检出就应进行抗病毒治疗，部分专家建议失代偿期肝硬化患者只要HBsAg阳性即可酌情考虑抗病毒治疗。 《中国慢乙肝特殊患者抗病毒治疗专家共识：2015年更新》 1、《2015WHO慢性乙型肝炎病毒感染、预防和关怀治疗指南》中明确规定强烈推荐所有符合治疗适应证的成年人、青少年和年龄≥１２岁的儿童优先选择高耐药屏障的核苷和核苷酸类药物：替诺福韦酯或恩替卡韦进行抗病毒治疗。 2、年龄在 ２～１１岁的儿童推荐使用 恩替卡韦进行抗病毒治疗；不推荐使用低耐药屏障的 ＮＡｓ，包括拉米夫定、阿德福韦酯和替比夫定。 一线药物 《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》 《2015年WHO慢性乙型肝炎病毒感染预防、关怀和治疗指南》 失代偿期肝硬化患者应优先选择强效低耐药的ETV（B1）或TDF（B1）单药治疗；也可考虑选择初始联合LAM ＋ ADV的方案，但须密切监测患者肾功能等 情况（B1）；不建议首选LAM（B2）、LdT（B2）与ADV（B2）等单药用于失代偿期肝硬化患者抗病毒治疗。不建议失代偿期肝硬化患者应用IFN进行抗病毒治疗（B1）。 失代偿期乙肝肝硬化患者 对于因其他疾病而接受化疗、免疫抑制剂 (特别是肾上腺糖皮质激素) 治疗的HBsAg阳性者，即使HBV DNA阴性和ALT正常，也应在治疗前2-4周开始服用NAs，化疗和免疫抑制剂治疗停止后，应根据患者病情决定停药时间(2008亚太共识中建议至少12周) 。预防用药应选择抑制HBV DNA作用迅速的药物，如ETV或TDF（B1）。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 对于HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者，如需应用强效免疫抑制剂或细胞毒性药物（如抗-CD20、抗-TNF或大剂量糖皮质激素），可酌情给予NAs预防治疗已降低HBV再活动风险（B2）；也可密切监测患者HBV DNA和HBsAg，若出现阳性则应及时加用抗病毒治疗（C2）。 应用化疗和免疫抑制剂治疗的患者 2015ＷＨＯ乙型肝炎防治指南提出：若 ＣＨＢ患者可疑或确诊对ＬＡＭ、ＥＴＶ、ＡＤＶ或 ＬｄＴ中任何一种抗病毒药耐药，均推荐换用ＴＤＦ；对 ＡＤＶ耐药的也可考虑换用 ＥＴＶ。 耐药患者 * 1. Locarnini S. Hepatol Int. 2008;2:147-51. 2. Lai CL, et al. N Engl J Med, 2007;357:2576-8; 3. Liaw YF, et al. Gastroenterology 2009;136:486-95. 4. Snow-LVDpart A, et al. AASLD Oct 31–Nov 4, 2008, San Francisco, USA. Oral Presentation 977 Hepato