重症胰腺炎的营养支持治疗.ppt

入院辅助检查 HCT 52% TG 26.2mmol/L 肾功能，BUN 14mmol/L、Cr 189μmol/L P/F 207mmHg、AaDO2 146mmHg 增强CT，腹腔内大量渗液和肠道极度扩张 IAP:28mmHg 诊断 重症急性胰腺炎 病因，高脂血症 ACS ALI AKI 急性反应期处理 控制性液体复苏 血脂吸附 机械通气 ACS处理：疏通肠道、负水平衡、血液滤过、 外科干预 营养支持 营养目的 急性反应期：提供热卡和肠道保护 EN： SIRS状态下肠道内缺乏 丁酸、醋酸和丙酸三种短链脂肪酸导致肠道内pH值显著升高(P0.05) 提供细菌消化底物，维持肠道正常pH值 PN：无保护肠道作用 感染期：提供热卡和增强机体免疫力，防止营养不良 营养途径选择 经胃、经空肠、经静脉 该病人胃极度扩张、存在腹腔高压和高脂血症 发病后第15天启动肠道营养 不能经胃的原因，胃瘫和十二指肠受压 不能经空肠：显著升高的腹腔压力(IAP,28mmHg) PN，因为发病原因是高脂血症 许多文献支持经胃营养 根据文献的资料，这些病人可能属于SAP Ⅰ型 NJ-EN is often impractical and naso-gastric (NG) feeding seems to be equivalent in terms of safety and outcomes whilst being more practical (level 2 evidence) 我们目前的观点 仍建议首选鼻-空肠管或PEGJ、空肠造瘘 临床实践发现，SAPⅡ型不能经胃喂养 推翻了胰酶自身消化学说！ 空肠喂养途径缺点，胆囊坏疽发生率增加 生长抑素长时间应用 胆囊长期充盈 启动肠道营养时机 该病人第15天启动肠道营养，太晚！ 第14天的前白蛋白 232mg/dl 24或48小时内启动EN可显著降低胰腺感染、MOF和死亡率 启动EN的前提条件 IAP15~20mmHg，此范围仍存在肠系膜血流降低 血液动力学稳定，升压药停用或正在减量 排便：NS灌肠 度过肠道缺血再灌注期？发病后3-7天(存活组)，5-11天(死亡组) EN营养成分选择 主要成分 本病例全程采用了百普力(短肽) 早期整蛋白型营养可以吗？ 免疫营养和益生菌 本病人未给免疫营养(ω-3) ；腹泻发生后给培菲康1g, tid , 1周 2009年至今的文献均不支持预防性应用益生菌和免疫营养 SAP病人早期肠道粘膜血流降低85% 益生菌加剧肠道缺血 呼吸和循环支持的病人避免预防应用；EN后的腹泻可用 【Regarding feed supplementation, probiotic feed supplementation is not beneficial (level 1 evidence) and may cause harm with excess mortality (level 2 evidence) 】 Level 2 evidence does not currently support the use of combination immuno-nutrition though further work on individual agents may provide differing results. (level 2 evidence) 普通饮食；恢复口服饮食的时机 本例在发病后62天恢复口服饮食，太晚！ 病程3周 上消化道完整和畅通 胰腺疾病本身 假性囊肿与主胰管不相通 胰液外漏不是禁忌症 血、尿淀粉酶不是恢复饮食的金标准 EN的并发症 肠道再喂养综合症 SIRS加剧: 肠道毒素吸收增加 肝功能异常:AKP、γ-GT、TB 严重腹胀和腹泻 低血压：血流重新分布 肠道坏死：原因不清！常发生于长期TPN后 低镁、低磷血症 抗生素相关腹泻 是EN的并发症吗？ EN启动前没有腹泻 EN 40ml/h, 稀便600ml/d 该病人出现严重的腹泻，3000ml/d 大便培养见难辨梭状芽孢杆菌 继续应用肠道营养 避免发生“EN-腹泻-停止EN-腹泻缓解-再给EN-再腹泻”的循环 停止EN的指征 严重腹胀停止EN，IAP15mmHg 腹泻量3000ml/d伴难以纠正的低血容量 SAP的营养支持以“代偿机制、平衡理论、替代理论”三大概念作为指导！ * 重症胰腺炎的营养支持治疗 H E I H E I 钱××，女，28岁。 发病过程 主诉：持续性中上腹部胀痛2日 病人于6月30日中餐进食油腻性食物。于当日下午4时出现中上腹部持续性胀痛伴有后背部痛疼，有恶心，但无呕吐。