[医药]对医疗风险成因和控制措施的再认识.doc

对医疗风险成因和控制措施的再认识 中国医学科学院北京协和医院医务处 刘宇 医疗风险不仅对患者的健康权益和经济利益构成危害，也会给医疗机构、医务人员的正常工作和医学的发展带来不利影响。因此，正确认识和积极防范医疗风险，努力减少医疗风险带来的损害，对于维护医患双方的权益，提高医疗服务质量有着积极意义。本次课程就医疗风险的成因和控制措施的相关内容进行介绍。 一、医疗风险之所在 （一）医学的发展进步产生风险 1．技术层面 医学本身是存在安全缺陷的技术，且由于医学是面临急迫应用需求的技术，因此存在缺陷累积效应。医学不同于其他科学的特点是医学之能力愈强，其安全性愈低。医学技术进展常常是以牺牲安全性为代价。 2．管理层面 随着工业化的发展，现代医疗呈现出工业化的组织管理模式。在这种模式之下，医务人员和病人都置身于庞大的流水生产线。而精细的分工也会影响到医务人员的思维方式，同时不可避免的产生工业化风险，例如识别错误、院内感染威胁等。 3．心理层面 医学技术正进展到使得公众心理期待发生变化的时期，社会公众对医学的心理期待高于医学的实际水平，期待利益的丧失可能会引发纠纷矛盾。要弥补公众心理期待与实际医学水平之间的差距，需要加强医患之前的沟通交流，社会应加大科普的力度，让公众了解医学的益处及其局限性。 二）社会变革之影响 1．社会模式转变 法治社会的特点是权利意识的觉醒和膨胀。现代社会中，每一个人都高度重视自己的权利，因此一定条件下产生的社会信任危机。而医患关系是最依赖信任感的关系。 2．医患模式转变 医疗模式由“善良家父”向“权责对等”医疗模式转变，医疗业者和患者都面临角色转换的适应问题，一旦处理不当可能导致矛盾爆发，尤其是知情同意纠纷。 3．经济模式转变 现代医学发展建立在高成本高投入基础上，社会保障欠缺会导致患者负担过重成本，患者的不堪重负会以某种方式转化为医疗纠纷。医疗业者的经济动力可能影响医疗风险。 （三）法律制度之影响 1．证据规则 如果发生了医疗不良事件，医疗行为是否有过错，医疗行为与损害后果是否有关，在目前的法律环境下，由医方负举证责任。 在我国举证责任的含义是指当事人在诉讼中，对自己的主张负有提出证据以证明其真实性的责任，至于当事人提不出证据或所提供的证据不足以证明其主张的真实性，却一定要获得不利于自己的裁判。即事件不明朗时，谁负举证责任，谁就败诉。因此也称过错推定。 “过错推定”归责原则明显增加医疗业者的风险，举证责任分配影响医疗业者的行为习惯。 2．赔偿标准 由于法律体系不完备，导致了赔偿标准的不统一。现有两个赔偿标准体系，一为2002年国务院医疗事故处理条例制定的医疗事故的赔偿标准体系，二为2005年最高人民法院人身损害赔偿司法解释制定的人身损害赔偿体系。但两种赔偿标准并不统一。 医疗损害是人身损害的一种，人身损害赔偿标准近年来必然呈现明显上升趋势，同时医疗业者的职业风险和医疗经营者的经营风险加大，高风险医疗面临抉择。 3．对手策略 医疗界将面对更专业化和更成熟的诉讼对手，诉讼对手对医疗行为的影响力可能大过立法者。诉讼是证据之战，不完全是医学理论之战。 对手着力进攻的软肋正是我们最需要改进的地方。 二、医疗风险之规避 （一）风险观念层面 1．风险意识 每个医生都应意识到医疗风险贯穿医疗业者职业生涯的始终，每个人职业生涯中有自己的高危险阶段，尤其是在努力提升自己的阶段要特别注意。因此建立医疗风险防范意识是避免医疗风险的第一步。 2．风险管理 医疗风险绝非稍加谨慎就可以避免，风险是需要管理的，而医疗风险管理是一门系统工程。 3．法律观念 医疗行为无法独立于法律环境之外，医疗传统和习惯可能和现实法律存在冲突，医事相关法律变革必然对医疗行为产生影响。因此学习、理解、运用法律是现代医务人员的必修课。 医疗风险管理是一门怎样的系统工程？（可从科室的准入制度是否完善、手术分级管理制度是否完善等方面考虑） （二）医疗行为层面 1．医疗行为的适法化 （1）严格遵循各类准入制度 准入制度包括医师 / 护士资格准入制度、技术资格准入制度（新技术、特殊技术）和药品与器械准入制度。 【案例】资质缺陷，无过失亦赔偿30万。 【案例】盲目使用无批准文号的药物，擅自使用非正常途径进药的药品均属于违法行为，可能造成巨大损失。 （2）关注各类准法律性质的规范 应遵循各专业技术诊疗规范。注意技术规范与技术指南的区别，一般而言，技术规范是各专业技术上的最低要求，二技术指南要求标准更高。 药品说明书，超出适应症用药或违反禁忌症用药都会存在法律风险。 （3）重新认识和规范书写病历 病历已经从纯医疗文书转变为医疗法律文书，医疗诉讼中病历是最重要的证据（书证优先）。病历真实性问题可能成为医疗诉讼中诉辩双方争议之焦点所在，因此病历的书写、修改、保管都必须有严格制度并合