住院病案首页填写与质控教案.ppt

损伤、中毒的外部原因：指造成损伤的外部原因及引起中毒的物质名称，如：意外触电、房屋着火、公路上汽车翻车、误服农药。不可笼统填写车祸、外伤等 出院诊断中的主要诊断为损伤、中毒时填写 疾病编码： (三)医疗信息 --损伤、中毒的外部原因 (三)医疗信息  --病理诊断、疾病编码、病理号 病理诊断：指各种活检、细胞学检查及尸检的诊断，包括术中冰冻的病理结果。（非描述性报告） 疾病编码：肿瘤形态学编码 ICD-O-3 病理号：填写病理标本编号。 （三）医疗信息 -- 最高诊断依据 最高诊断依据：指主要诊断的最高诊断依据，分为： 1.病历； 2.手术； 3.内镜； 4.血管造影； 5MR； 6.CT； 7.X线； 8超声； 9.心电图； 10.生化免疫； 11.临床表现；19.其他 (三)医疗信息—死亡患者尸检 死亡患者尸检：指对死亡患者的机体进行剖验，以明确死亡原因。分为1.是 2.否。 非死亡患者应当在 “□” 填写“-”。 (三)医疗信息—药物过敏 药物过敏：指患者在本次住院治疗以及既往就诊过程中，明确的药物过敏史，如有应填写具体的过敏药物，如：青霉素； (三)医疗信息—血型 血型：指在本次住院期间进行血型检查明确，或既往病历资料能够明确的患者血型。 ABO血型: 1.A；2.B；3.O；4.AB；5.不详；6.未查。 Rh： 1.阴 2.阳 3.不详 4.未查 。 如果患者无既往血型资料，本次住院也未进行血型检查，则按照“未查”填写。 （三）医疗信息 ---入、出院科别及病房 入院科别：患者入院时入住的科室名称 入院病房：患者入院时入住的病房 出院科别：患者出院时的科室名称 出院病房：患者出院时的病房 (三) 医疗信息 --转科科别 转科科别：患者住院期间转科的转入科室名称。 一次转科的填写 “ - ” ，二次及以上的转科按转科顺序填写 (三) 医疗服务信息 --实际住院天数 实际住院天数 ：患者实际住院的天数。 （1）入院日与出院日只计算1天，如：2011年6月12日入院，2011年6月15日出院，计住院天数为3天 。 （2）病人入院后于当晚12点前死亡或因故出院的病人, 按实际占用床位1天进行计算。 (三) 医疗服务信息 --门（急）诊诊断 门（急）诊诊断：指患者在住院前，由门（急）诊接诊医师在住院证上填写的门（急）诊诊断。 疾病编码： (三) 医疗服务信息 --出院诊断 ◆出院诊断：指患者出院时，临床医师根据患者所做的各项检查、治疗、转归以及门急诊诊断、手术情况、病理诊断等综合分析得出的最终诊断。包括： 1、主要诊断： （1条） 2、其他诊断：除主要诊断以外的其他诊断，包括合并症、并发症。（22-15条） ◆疾病编码： （三）医疗信息 -- 出院诊断 --- 主要诊断的选择 其他诊断的选择 第二章 填写规范 第九条 诊断名称一般由病因、部位、临床表现、病理诊断等要素构成。 出院诊断包括抓哟诊断和其他诊断（并发症和合并症）。 诊断名称的构成要素： 病因+部位+临床表现+病理 结核性脑膜炎 腹痛 左上肺鳞状细胞癌 对患者健康危害最大 消耗医疗资源最多 住院时间最长 第十条 主要诊断一般是患者住院的理由，原则上应选择本次住院对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的疾病诊断。 第二章 填写规范 一次住院只有一个主要诊断，不以入、出院科室为依据。 主要诊断选择总原则 一般是患者住院的理由 【案例分析】5岁男童，头痛10天加重伴发热5天入院，既往有法洛氏四联症病史。查体颈项强直，克氏征可疑阳性，脑脊液检查为无菌性炎性改变，考虑为病毒性脑膜炎。经脱水降颅压、抗病毒治疗，2周后症状缓解出院。本例具有病毒性脑膜炎典型症状，诊断明确，治疗有效，出院主要诊断为本次住院的理由。 出院诊断 主要诊断 病毒性脑膜炎 其他诊断 法洛氏四联症 第十一条 主要诊断选择的一般原则 第二章 填写规范 （一）病因诊断能包括疾病的临床表现，则选择病因诊断为主要诊断。 【案例分析】中年男性，以反复发热伴畏寒、寒战10余天入院。入院后血常规及其他炎症指标明显升高，血培养为肺炎克雷伯杆菌，住院治疗期间出现脓毒性休克。诊断肺炎克雷伯杆菌败血症、脓毒性休克。抗感染治疗病愈出院。有明确的血培养结果，败血症诊断明确，脓毒性休克仅为肺炎克雷伯杆菌败血症临床表现，故以病因诊断为主要诊断。 出院诊断 主要诊断 肺炎克雷伯杆菌败血症 其他诊断 脓毒性休克 第二章 填写规范 第十一条 主要诊断选择的一般原则 （二）