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北京市新增医疗服务价格项目立项 申 请 书 （讨论稿） 申 请 单 位： 首都医科大学附属北京佑安医院（公章） 价格项目名称： 价格项目编码： 申 请 日 期： 填 写 说 明 一、申请书各项内容，必须实事求是，表达要明确、严谨，字迹要清晰易辨。经审查，若填写内容不真实，则取消申请资格。 二、申请新增医疗服务价格项目，按照北京市发展和改革委员会、北京市卫生局关于印发《北京市新增医疗服务项目价格管理暂行办法》的通知（京发改［2004］1908号）文件要求填写。 三、申请新增医疗服务价格项目。须符合卫生行政部门临床应用准入和大型医用设备配置与使用管理规定。 四、本申请书一式2份（一份市发展改革委、一份市卫生局），用A4纸打印，并于左侧装订成册(含附加资料)，每项每份装一文件袋，并将首页复印后粘贴在文件袋上。首页需加盖单位公章。 五、申请材料电子版一份。 六、本申请书须提供以下资料： （一）加盖公章的立项申请报告。包括新增医疗服务价格项目临床应用准入意见；项目名称、服务内容、内涵、计价单位；项目技术要求；操作规程等。 （二）医疗技术准入审批文件的复印件并加盖申请单位公章。 （三）涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医疗器械注册证（含注册登记表/生产制造认可表）、生产/经营许可证复印件并加盖申请单位公章。 （四）涉及仪器、器械、试剂和一次性医用耗材的须提供医院进货票据或企业报价单。国内产品提供出厂价格，进口产品提供海关报关单。医疗机构与企业合作开展医疗项目的提供合作合同书等相关材料。复印件并加盖申请单位公章。 （五）大型医用设备须按照《北京市＜大型医用设备配置与使用管理办法＞实施细则》京卫药械字［2006］54号执行，其中，大型医用设备管理品目（甲类、乙类）内的仪器，须提供卫生行政部门批复的《大型医用设备配置许可证》或《大型医用设备临时配置许可证》复印件。 （六）产品中文说明书或彩页及其他相关材料。 一、单位基本情况 单位名称 性 质 综合性医院（ ）、专科医院（ ）其它： 三级（ ）、二级（ ）、一级（ ）其它： 单位地址 邮政编码 填表人及 联系电话 传 真 物价处（科）负责人及 联系电话 编制床位数 新项目开展的诊疗科目 申报单位医务处（科）准入意见： 负责人 年 月 日 申报单位意见： 级负责人： （ 公 章 ） 年 月 日 区县卫生局医药价格主管部门意见： （ 公 章 ） 年 月 日 二、新增医疗服务价格项目申报具体内容 项目名称 类别编码 项目内涵 除外内容 计价 单 位 项目成本 元 建议收费 元 说 明 临床应用范围 (界定必须准确) 技术要求 操作规范（流程） 申请价格项目立项依据和理由(必要性、合理性) 此价格项目与相关价格项目相比的优势与区别 卫生行政部门医疗技术准入（审批机构、文号及准入意见） 卫生行政部门大型医用设备配置许可资格或许可证（审批机构、文号及准入意见） 医疗器械注册证注册号 医疗器械注册证有效到期日 生产企业名称 生产/经营许可证文号 医疗器械注册登记表中产品适用范围