颅脑损伤课件刘惠祥10月18.pptVIP

手术目的: 开放性损伤变为闭合性损伤 清除颅内血肿及坏死脑组织、止血、降低颅内压(内、外减压) 。 手术方法: 开颅血肿清除术 去骨瓣减压术（外减压） 脑室外引流术 钻孔引流术 脑组织清创减压术（内减压） 手术指征 血肿较大(幕上﹥30ml，幕下﹥10 ml) CT占位效应明显，中线移位明﹥5mm,基底池不清 意识障碍程度逐渐加深 颅内压监测持续在25mmHg以上，药物治疗无效，并呈进行性升高 有局灶性脑损害体征 在非手术治疗过程中病情恶化者。 并不绝对，要结合CT的动态观察，结合年龄、有无复合伤、受伤时间 等因素全面分析，个体化治疗 对有严重脑水肿或脑肿胀的患者减压必须充分。手术过程中出现的急性脑膨出首先应考虑有无脑内血肿和远隔部位颅内血肿、有无麻醉因素（二氧化碳蓄积、低血压），然后再考虑严重而广泛的脑损伤和脑血管麻痹。 4、脑水肿和颅内高压的防治 至今为止仍然是神经外科的一个难题。 防治措施包括： 颅内压的监护 脱水剂的使用、脑室外引流 腰大池引流—掌握指证，7%发生致命性脑疝 低温治疗，巴比妥疗法 过度通 卧位:除休克者外头高位 血浆渗透压的维持—适当高渗 胶体、晶体 一个血钠浓度为150mmol/L的病人估算血浆渗透压大约在310-320mosm/Kg 甘露醇的正确使用 认真分析我国甘露醇临床使用现状，我们清醒的认识到：我们有些临床医师对于甘露醇使用的指证、量效关系、脱水机理、可能副作用和注意事项尚未完全掌握。 甘露醇应用的指证：美国颅脑创伤救治指南明确规定，ICP20mmHg的局部脑挫裂伤、颅内血肿的急性颅脑创伤病人，不应该使用甘露醇，更不应该长期使用甘露醇。当颅内压20mmHg时,为了降低颅内压，才能使用甘露醇。 实验表明，甘露醇降低颅内压主要是通过血脑屏障完整的正常脑组织的脱水作用。由于挫裂伤脑组织的血脑屏障处于破坏和开放状态，血液中的甘露醇进入该组织间隙空间并积聚，导致局部高渗，细胞外液量反而增多，导致脑挫裂伤局部水肿增加。所以，对于颅内压基本正常的急性颅脑创伤患者（ICP20mmHg）常规使用甘露醇会加重脑挫裂伤区域水肿、有害无益。 对于我国大多数医院未采用ICP监测技术，如何规范甘露醇使用指证？可以通过动态CT扫描判断脑室脑池形态、中线移位来判断ICP状态，特别是环池形态是反映颅内压状态的可靠指标。当急性脑挫裂伤和血肿导致脑占位效应时，应该使用甘露醇。 甘露醇应用的量效关系：指南提出的甘露醇有效剂量为0.25-1g/kg/次，1次/4-6h。临床医师应该掌握正确使用甘露醇一些基本要求： 1.首先是根据颅压升高程度选择甘露醇剂量和使用次数，颅压升高越严重，甘露醇剂量越大，成人24小时甘露醇最大剂量（按体重60Kg计算）1800ml/d，最小剂量仅为150ml(75ml,2次/日） 2.根据患者血浆渗透压调节甘露醇用量，当患者血浆渗透压320 mOsm/L时，不应使用，否则不但无效，而且会造成肾功能损害； 3. 甘露醇+速尿+白蛋白联合应用脱水作用较佳； 甘露醇与高渗盐水的联合应用 4. 甘露醇正确使用是间歇快速给药，而不是持续 滴注； 5. 儿童、老年、高血压病、肾功能不全、低血压 休克的患者应该慎重使用。 总之甘露醇能有效地降低ICP、是目前降低颅内压的最常用脱水剂。 对于颅内压20mmHg的急性颅脑创伤病人不应该使用甘露醇、更不应该长期使用甘露醇。当血浆渗透压320mOsm/L时应避免应用甘露醇。 甘露醇使用剂量要根据患者的病情决定。 间歇性快速静滴甘露醇降颅压效果优于持续静脉滴注给药方法。 临床医护人员要重视防治甘露醇的副作用。 ? 5、并发症的防治 肺部并发症的防治 肺部感染 神经源性肺水肿 ARDS 消化道出血的防治 颅内感染的防治 脑积水的早期干预 脑缺血的防治 癫痫的防治 深静脉的血栓的防治…… 6、内环境稳定的维持： 正常血气的维持 低氧血症的纠正 低碳酸血症或高低碳酸血症的纠正 正常低温或稍低于体温的维持 高血糖、低血糖的防治 正常电解质的维持：低钾血症、中枢性低钠血症 肝肾功能的维持 营养的支持…… 7、良好的康复治疗 早期康复训练 高压氧治疗 护理工作是康复治疗重要环节、。 心理治疗 接触社会与增加非特异性刺激具有一定的