2014.12病历缺陷及整改措施PPT.ppt

主诉与现病史 主诉： 指促使患者就诊的主要症状（或体征）及持续时间。文字要简明扼要，有高度的概括性。不能用诊断名称来写主诉，原则上检查结果也不宜成为主诉。（但同一种疾病反复入院或肿瘤患者反复入院放疗、化疗者除外）主诉多于一项时，应按发病时间先后顺序记述 现病史 发病情况：记录发病的时间、地点、起病缓急、前驱症状、可能的原因或诱因 主要症状特点及其发展变化情况：按发生的先后顺序描述主要症状的部位、性质、持续时间、程度、缓解或加剧因素，以及演变发展情况 伴随症状：记录伴随症状，描述伴随症状与主要症状之间的相互关系 发病以来诊治经过及结果：记录患者发病后到入院前，在院内、外接受检查与治疗的详细经过及效果。对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号(“”)以示区别 发病以来一般情况：简要记录患者发病后的精神状态、睡眠、食欲、大小便、体重等情况 2014年12月病历缺陷整改措施 病案是对疾病诊断治疗的如实记录, 是医 学科学的档案资料, 它能反映医疗技术和医疗管理水平, 它对医院的医疗,教学, 科研, 管理具有重要的使用价值, 而且是医疗保险及法律纠纷的重要凭证及证据,所以病案质量的管理工作是医疗质量管理的重要环节。为了提高病案质量, 对我院2014年12月病案进行质量检查, 现就存在的质量缺陷分析如下, 并提出改进措施 发现问题 病历移交：病人出院后病历的归档、交病历不及时。病历返修不及时、不主动，直接影响病人复印报销同时也影响我院声誉。 病案首页：未填写或不规范主要诊断选择不正确 ，病理或药敏未记录 ，住院医师，主治、主任时有不签字上交。出入院天数不符，各种信息空项。 发现问题 告知不规范，例如告知书模板化，对于不适合本病例的内容未及时修正。 告知不全，例如危重症告知，病情加重时未履行再告知义务。 无疾病预后告知。 化验回报无分析。 发现问题 入院记录 主诉描述不正确 现病史不完整不准确，与主诉时间不一致，缺少鉴别诊断 首程无病例特点提炼，粘贴入院记录。 病程记录，男女难分，与入院记录年龄不一致，一份病历多个住院号等等。 诊断依据不充分。 鉴别诊断简单化, 格式化。 入院72小时内病情告知的签字 病人入院72小时病情告知是国务院颁布医疗事故条例中明确病人的知情权，是法律要求的内容，在病历中不可缺少 告知内容： 患者目前的诊断 疾病程度 下一步检查及治疗措施 本病可能的愈后 病程记录 内容： 日常病程记录要反映出三级医师查房内容 患者的自觉症状、情绪变化、心理状态、睡眠、饮食情况、病情的演变、新症状的出现及体征的改变 各项化验与特殊检查结果及其分析、判断 ，对诊断与治疗的价值 首次病程记录 书写意义： 培训医师的循证医学的能力 充分的体现住院医师的基本技能病案书写技术 培养医师学会独立思考，综合分析病历能力的锻炼，能对疾病诊断开阔思路 书写内容 病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助 检查进行全面分析、归纳和整理后提炼出本病例特征,包括阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等 拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断): 根据病例特点，提出初步诊断和诊断依据；对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析；并对下一步诊治措施进行分析 诊疗计划：提出具体的检查及治疗措施安排 要求： 强调书写时限,患者入院8小时内完成 流行病学概念； 病例特点提炼 拟诊讨论注重思维过程 鉴别诊断的选择 诊疗计划制定的可行性