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AgileEMR电子病历简介 敏捷软件工程实验室 AgileHIS电子病历简介 电子病历简介 1 医院病历现状及问题 2 3 4 AgileEMR功能介绍 AgileEMR特点和优点 电子病历及电子病历系统 电子病历（EMR,Electronic Medical Record）也叫计算机化的病案系统或称基于计算机的病人记录（CPR,Computer-Based Patient Record）。它是用电子设备（计算机、健康卡等）保存、管理、传输和重现的数字化的病人的医疗记录，取代手写纸张病历。它的内容包括纸张病历的所有信息。美国国立医学研究所将定义为：EMR是基于一个特定系统的电子化病人记录， 该系统提供用户访问完整准确的数据、警示、提示和临床决策支持系统的能力。 电子病历及电子病历系统 电子病历依附于HIS。电子病历系统不是一个独立于HIS的新系统，因为病人信息来源于HIS中的各个业务子系统中。比如：病案首页来源于住院登记、入出转、病案编目等系统中。各个业务系统在完成自身的功能、管理自身业务数据的同时，也在收集着病人信息。因此，脱离了HIS，也就不存在电子病历系统。可以说，电子病历渗透于HIS中。 医院病历现状及问题 目前国内医院对于病历的管理还基本处于传统的手工管理模式，这种管理模式在日常病历管理中存在着很多的缺陷病历书写潦草、缺页、漏项、语义模糊、用语不规范。 转抄容易出现潜在错误，涂改现象突出。病史书写随意性大。无法监督完成病历记录的及时性。有的科室采用Word等通用字处理软件编写病历，由于通用字处理软件并不是针对病历专门设计的，因此容易造成“张冠李戴”、“男女不分”，“前后矛盾”等问题，也无法保证病历的规范性。 手工书写病历是自由文本格式，普遍存在书写潦草、缺页项、用语不规范等问题。病历保存分散，容易丢失、损坏，影响医疗举证。 AgileEMR电子病历系统特点和优点 以就诊病人为中心 ：就诊流程优化，就医体验提升患者临床路径，医嘱通俗化、人性化展示，低医疗风险，提高信赖程度实，为患者提供优质的服务 以就诊信息为基础 ：为了客观、正确地对患者疾病作出诊断，客观、准确地反馈医疗的效果，病历中的信息必须是真实、可靠的，尽量避免转述、转抄等因素造成的遗漏、变相。 以就诊原因为基础：一份病历、一次住院、一次就诊，往往是以解决患者一个主要疾病或相关的几个疾病为中心的，即现代病历是以问题为中心的. AgileEMR电子病历系统特点和优点 以时间为序：只有以时间为序的患病信息才能确切地反映疾病的发生、发展、转归的过程，并验证或提示诊断与治疗正确与否。以时间为序的特点为繁杂的病历信息表达提供了一个主轴，从而为信息的组织、排序奠定了基础 AgileEMR电子病历系统特点和优点 实现以AgileEMR电子病历核心的临床信息系统。医疗信息系统的主要功能是为医院的医疗提供信息服务，其各项功能都是建立在对病人的病历信息进行处理的基础上。 AgileEMR电子病历系统特点和优点 结构化数据的录入：在我们的电子病历中，通过引入元素的概念实现了对病历中的医学术语进行结构化的处理，元素分为简单元素和复杂元素，而简单元素又可分为单选类元素，多选类元素，编辑框类元素等，对于选择类元素，我们可以设置其只读属性，必选属性等，对于编辑框类元素，我们不仅可以设置其只读属性，必填属性，还可以设置其数值范围，同样对于复杂元素，我们也可以设置其属性。通过在病历文档中对这些元素进行设定，绝大多数内容通过简单的鼠标点击即可实现，不仅能够节省大量录入时间，还能够起到规范医学用词用语的作用，提高了病历质量水平。 AgileEMR电子病历系统特点和优点 简单元素：是病历中不可再划分的有业务含义的最小术语集如上所示的【婚否】、【健康】等。 单选类元素：只能从元素项列表中选择一个元素项，如：在左图所示的元素【婚姻】只有已婚或者未婚能从中选择一个元素项多选类元素： AgileEMR电子病历系统特点和优点 复杂元素：由一个或一个以上的由各种类型的简单元素、普通文本组成有业务 含义的元素。如下所示的【患者一般情况】等复杂元素： AgileEMR电子病历系统特点和优点 数值元素：对于数值型编辑类元素，设置值范围后，当输入了超出范围的数值，系统会自动提示输入值超范围，比如：“体温”元素，如果值超出了50°C，系统将提示错误。 AgileEMR电子病历系统特点和优点 必填元素：该元素就不能从文档中删除。此属性主要用于各个科室都有一些必须要做的专科检查，通过使用该属性，可以避免漏检、漏查、漏写。 宏元素：该元素就不能从文档自动生成。此属性主要用于某些已经在填写病历前完成的信息，比如姓名、住院号、床位、医师等。 AgileEMR电子病历系统特点和优点 图像元素：该元素是那些图