黄疸病证治规律研究.ppt

黄疸病证治研究 湖南中医药大学仲景学说教研室 主讲人；肖碧跃 2011.07 黄疸病 黄疸病，是中医临床常见的一个独立病症。中医对黄 疸的认识和治疗有着悠久的历史，具有丰厚的积淀， 从《黄帝内经》最早提出黄疸病以后,历代医家对黄疸 病的病因病机、证治方药的认识不断深化，积累了丰 富经验。 目录 一、黄疸病的定义 二、病因病机 三、病位 四、分证理论 五、治法 六、判断预后 七、代表方 一、黄疸病的定义 《说文解字》在解释疸字时指出：“疸，黄病也”。 《素问·平人气象论篇第十八》提出：“溺黄赤，安卧者，黄疸。……目黄者曰黄疸”。 《灵枢·论疾诊尺》又云：“……面色微黄，齿垢黄，爪甲上黄，黄疸也。安卧，小便黄赤，脉小而涩，不嗜食。”明确提出了黄疸病的病名，并同时指出目黄、小便黄、面色黄、爪甲黄等是黄疸病的主症。 晋·葛洪在《肘后备急方》也指出：“见眼中黄,渐至面黄及 举身皆黄,急令溺白纸,纸即如柏染者 ”的描述,基本包含了 现代意义黄疸病症的物理诊断要素，即目黄、皮肤黄、小 便黄。 明·浅田宗伯在《先哲医话》中又曰：“黄瘅始萌以三候为 征，曰眼中黄，曰心下痞，曰小便黄是也。虽身色如故， 有此三候，则为确矣。又瘅愈以眼黄去为征也”。把“眼黄 去”作为黄疸病愈的一个指标。 张景岳也明确指出：“身面眼目黄如金色，小便黄而无汗 者，曰黄疸”。 现代医学认为，胆红素代谢发生障碍、紊乱，在血中潴 留，形成高胆红素血症。 当血中胆红素达到一定量时，可将巩膜、皮肤和粘膜等部 位染黄，临床上称之为黄疸。 若血清胆红素浓度升高未达到一定范围时，肉眼不能察 觉，则称为隐性黄疸。 二、病因病机 1、湿邪困阻 湿是黄疸病的主要致病因素。 张仲景在《金匮要略》提出，“然黄家所得，从湿得之”。而湿的来源主要是两条途径： 一是湿邪由表入里，湿郁热蒸而发黄； 二是各种原因损伤脾胃，脾失健运，湿由内生，郁而发黄。 1、湿邪困阻 早期医家多注重外来之水湿（如外感风湿、入水），明 清时逐渐倾向于内之湿邪。认为湿邪内蕴于脾，脾色外露， 是发黄主要原因。湿有湿热和寒湿，杨士瀛在《仁斋直指方 论·五疸论》提出：“五疸……，虽不同，其为黄则一，自本 自根，未有非热非湿而能致病者也。湿也,热也,又岂无轻重 之别乎?湿气胜则熏黄如晦,热气胜则橘黄而明。盖脾主肌肉, 土色尚黄,湿热内蒸,或轻或重,不容掩于外矣。”提示湿热是 黄疸形成的必要条件，但有热重于湿，及湿重于热之别。最 早明确地将黄疸分为热、湿两类。 张仲景注重湿热 也认识寒湿的作用 1、湿邪困阻 仲景在《金匮要略》中指出:“阳明病脉迟，食难用饱……此欲作谷疸，虽下之，腹满如故。所以然者，脉迟故也”，指出中焦有寒，水谷不化，清浊相混，可以致发黄疸。 《伤寒论·阳明病篇》“伤寒发汗已,身目为黄,所以然者,以寒湿在里不解故也”，进一步明确说明寒湿可致发黄。 2、 瘀血内阻 瘀,《说文解字》谓“积血也”。乃血流瘀滞之意。最早提出瘀热发黄的，当属医圣张仲景。“瘀热”二字三次出现在《伤寒论》中。124条“太阳病六七日，表证仍在，脉微沉，反不结胸，其人发狂，以热在下焦，少腹当鞭满，小便自利，下血乃愈。所以然者，以太阳随经，瘀热在里故也。抵挡汤主之”。236条：“阳明病，发热汗出者，此为热越，不能发黄。……瘀热在里，身必发黄，茵陈蒿汤主之”，262条“伤寒，瘀热在里，身必黄。麻黄连翘赤小豆汤主之”。 在《金匮要略》里总结性提出“瘀热以行”。认为湿热由气分进入血分形成瘀才能发黄。 2、 瘀血内阻 清·程国彭在《医学心悟》中提出:“瘀血与积热熏蒸，故见黄色也，去瘀生新，而黄自退。”说明去瘀是其治疗关键。 近代《关幼波临床经验选》中又说：“湿热胶固之邪，瘀热入于血分，阻滞百脉，逼迫胆液外溢浸渍于肌肤，才能出现黄疸。” 这与现代医学所认为的，黄疸都是由于在致病因素的作用下，肝内毛细胆管、胆小管或肝外肝总管、肝总管或胆道口壶腹等产生完全性或不完全性之瘀塞，导致胆汁外溢而形成黄疸的观点相一致的。 3、风邪外犯 《内经》云：“风者，百病之长也”。 《金匮要略·黄疸病篇》论及：“寸口脉浮而缓，浮则为 风，缓则为痹，痹非中风，四肢苦烦，脾色必黄，瘀热以 行”。详细阐述了风邪挟湿致黄的病机。同时曰：“风寒相 搏，食谷即眩，谷气不消，胃中苦浊，浊气下流，小便不 通，阴被其寒，热流膀胱，身体尽黄，名曰谷疸”。指出 谷疸始于风寒而成于饮食，不论其中间环节有任何变化， 但其发病与风邪相关不容否认。 4、脾肾亏虚 《素问·通评虚实论》中指出：“黄疸……，久逆之所生也”，从侧面反映了黄疸病的产生有其慢性病理基础，非一蹴而就，而久病则多属虚证。 《灵枢·经脉篇》也论及脾、肾“所生病”可以出