广州市城镇职工基本医疗保险就医指南(第十一版)【最新资料】.doc

广州市城镇职工基本医疗保险就医指南 （第十一版） 一、 医疗保险凭证 广州市社会保障卡（以下简称“社保卡”）与广州市医疗保险卡（以下简称“医保卡”）均可作为参保人员就医、办理医保有关业务的凭证，统称医疗保险凭证。 （一）领卡后的注意事项 核对社保卡或医保卡及存折上的姓名、有效身份证件号码等资料。如资料有误，请尽快按规定到相应的社保经办机构办理变更。 （二）社保卡或医保卡的使用 1.社保卡或医保卡是参保人员就医和记录、使用个人医疗账户资金的凭证，必须妥善保管。 2.就医、配（购）药、办理出入院手续时必须出示社保卡或医保卡。 3．医保卡挂失、密码挂失、损坏卡重制等相关业务，均可到相应协议银行广州市区内任一营业网点办理。 社保卡挂失、补卡等相关业务，可到社会保障卡中心服务网点办理（服务网点名单和地址可登录社保卡服务网站查询，或参考《广州市社会保障卡使用手册》）。 在此期间，可暂凭挂失证明或重制卡回执及有效身份证件到定点医疗机构按规定办理就医手续。 4．医保服务银行服务电话。光大银行：95595；广州银行：96699；农业银行：95599；广发银行82621765。 广州市市民服务和社会保障卡管理中心服务电话：12343。 5．个人医疗账户注资查询。城镇职工医保参保人从正常缴费的次月起，每月18日后可持医保卡到标识有“广东银联”的自助柜员机、持社保卡到对应医保服务银行的多媒体自助终端查询，也可直接到对应医保服务银行广州市区内任一营业网点或拨打医保服务银行的服务电话进行查询。 参加灵活就业人员医保的参保人，不建立个人医疗账户，没有资金划入医保卡或社保卡中。 6．按照市委、市政府推广应用社保卡的要求，我市将逐步推进医疗保险参保人申（换）领社保卡。 二、个人医疗账户 （一）个人医疗账户划拨标准 城镇职工医保参保人足额缴纳基本医疗保险费后，将按月划拨个人医疗账户资金，具体划拨计算基数和实到账比例见下表： 人员类别 划入基数 到账比例 35周岁以下 本年度本人基本医疗保险月缴费基数 2% 满35周岁至45周岁以下 3% 满45周岁至退休前 3.8% 退休人员 上年度本市在岗职工月平均工资 4.1% （二）个人医疗账户支付范围 参保人员可使用个人医疗账户资金支付本人及其亲属的以下费用： 1．在本市缴交社会医疗保险费。 2．在本市医疗保险定点医疗机构就医发生的、属于个人负担的医疗费用。 3．在本市医疗保险定点医疗机构预防接种及体检费用。 4．在本市医疗保险定点零售药店购买药品及医疗用品的费用。 提示：1.参保人亲属使用参保人个人账户资金支付医疗费、药费时，应向定点医、药机构出示参保人医保凭证及亲属本人有效身份证件以便查核、登记。 2．参保人应按规定使用个人账户资金，不得采取各种违法违规手段套取个人账户资金。 三、 职工医保待遇 （一）就医流程图 ＊首次进行普通门急诊、门慢、门特就医，请按规定办理相关手续。 （二）享受医保待遇的起始时间 1．已参加城镇职工医保、灵活就业人员医保并按时足额缴纳医保费的人员，从参保缴费的次月开始享受相应的医保待遇。 2．用人单位或参保人员不按时缴纳医保费的，在欠缴费次月起暂不享受医保待遇；在3个月内补缴欠费费用、利息和滞纳金的，可补付延期缴费期间由统筹基金支付的医疗费用，累计缴费年限并将相应金额补划入个人医疗账户；在3个月后补缴费用、利息和滞纳金的，累计缴费年限并补划拨个人医疗账户，不补付医保统筹待遇。参保人员终止医保关系后，在停止缴费的次月，停止享受医保待遇。 提示：参加本市城镇职工医保的灵活就业人员，按本市城镇职工医保规定享受相应的医保待遇。 （三）普通门诊待遇标准 1.普通门诊统筹金的筹集标准和办法 人员类别 筹集基数 筹集标准 筹集办法 在职职工 本年度本人基本医疗保险月缴费基数 每人每月1％ 从个人医疗账户中 划扣 退休人员 上年度本市在岗职工月平均工资 灵活就业 人员 上年度本市在岗职工月平均工资 每人每月1％ 从其缴纳的基本医疗保险费中拨转 2.普通门诊统筹待遇标准 符合普通门诊目录范围内的药费及诊疗费，由普通门诊统筹金按以下标准支付： 人员类别 统筹基金支付比例（%） 统筹基金 最高支付限额 社区卫生服务机构及指定基层医疗机构 其他医疗机构（含指定专科定点机构) 在职职工 75 55 每人每月300元，当月有效，不滚存、不累计。 退休人员 灵活就业人员 65 45 ★已办理长期异地就医的城镇职工医保在职职工和退休人员，分别以本年度本人基本医疗保险月缴费基数和上年度本市在岗职工月平均工资为基数，按每人每月2％的标准，由普通门诊统筹金包干支付普通门诊统筹待遇。 3.就医须知 除在指定的专科医院进行相应专科门诊就医不受选点限