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消防安全评估机构 资质申请表 申报单位： （印章） 填报日期： 年 月 日  填表须知 一、本表适用于消防安全评估机构资质申请及核定。 二、本表要求用计算机打印（签字除外），不得涂改。 三、企业应如实逐项填写，不得有空项。 四、本表在填写时如需加页，应使用A4（210×297）型纸。 五、本表须附有关附件材料。附件材料按“企业法人营业执照、机构章程，法定代表人、技术负责人、财务负责人资料；注册资金验资报告;营业场所产权证明；执业人员身份证和执业资格证书；技术设施、设备及其计量检定合格证书；质量保证体系文件等”的顺序装订。 六、本表所指单位的印章应为本单位公章或行政许可专用章，单位内设机构印章无效。 企业申请资质类别： 等级： 初 审 情 况 序号 审查内容 标准要求 核定情况 核定人 1 注册资金 2 经营场所 3 人力资源设置 4 质量保证体系证明文件 5 员工总数 6 法定代表人、技术负责人、过程控制负责人及会计师执业情况 7 取得职业资格证书技术人员数量 8 相关专业有职称的技术人员数量 9 设施设备情况 其他需说明的情况 经初审，企业基本条件符合消防安全评估机构资质技术标准的要求，同意其按照规定上报。 初审单位负责人签字： 单位盖章： 年 月 日 企业法定代表人声明 本人　×××　（法定代表人）×××××××××（身份证号码）郑重声明： 本企业此次填报的《消防安全评估机构资质申请表》及附件材料的全部数据、内容是真实的，同样我在此所做的声明也是真实有效的。本企业在截至申报之日之前未有违法违规行为。我知道虚假的声明与资料是严重的违法行为，此次资质申请提供的资料如有虚假，本企业及本人愿接受有关部门依据有关法律法规给予的处罚。 企业法定代表人：（签字）×××　（公章） ××××年××月××日 一、企业基本情况 企业名称 ×××××××× 企业注册地址 邮编 营业执照注册号 企业类型 建立时间 联系电话 传　　真 法定代表人 职务 职称 技术负责人 职务 职称 过程控制负责人 职务 职称 财务负责人 职务 职称 从业人员状况 从业人员总数 人；其中管理人员 人。 取得职业资格证书的技术人员 人；其中具有消防、给排水、机电、计算机、电子或相关专业技术职称人员 人，其中高级职称 人，中、初级职称 人。 企业注册资金 设施设备 总台数 台（件），设备原值 万元。 注：本表所有数据项不得有空项，如无数据填写，应该在数据项填空处用“无”表示。  二、企业组织机构框图 三、企业法定代表人简历 姓名 性别 出生年月 相片 职务 职称 最高学历 何时／何校／何专业毕业 管理 资历 ××年 电话 移动电话 工 作 简 历 由何年何月至 何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 其他情况 本人签字：　　　　　×××年××月××日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 四、企业技术负责人简历 姓名 性别 出生年月 相片 职务 职称 执业资格 何时／何校／ 何专业毕业 最高学历 工程管理资历 ××年 电话 工 作 简 历 由何年何月至 何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 其他情况 本人签字：　　　　　×××年××月××日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 五、企业过程控制负责人简历 姓名 性别 出生年月 相片 职务 职称 执业资格 何时／何校／ 何专业毕业 最高学历 工程管理资历 ××年 电话 工 作 简 历 由何年何月至 何年何月 在何单位、从事何工作、任何职 其他情况 本人签字：　　　　　×××年××月××日 注：工作简历从参加工作开始连续填写。 六、企业财务负责人简历 姓名 性别 出生年月 相片 职务 职称 执业资格 何时／何校／ 何专业毕业 最高学历 管理资历 ××年 电话 工 作 简 历 由何年何月至何年何月 在何单位、从事何工作、任何职