RCA-配血错误(肝胆外科).pptx

2014年12月4日 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 12 13 问题一：为什么医生填错RH值 关卡/控制/防御机制 机制有无运作 为何机制会失效 危急值接获制度 无 接到危急值报告，办班未通知责任护士 医嘱查对制度 无 办班未查对医嘱是否符合规范。直接交给采血护士。 配血制度 无 1.采血护士未核对血型报告单上的RH值。 2. 采血前未与病人核对RH值。 3、采血后未再次查对。 风险管理制度 无 1.护士长对本科室人员的配血制度，流程缺乏培训，考核。 2.护士长对配血和危急值的接获缺乏监督管理。 问题二：为什么护士没核对出医生写错RH --为何会失效 配血制度之再分析 问题三：为什么输血科室工作人员在交叉配血实验中未发现RH错误 确认根本原因 制度面- -对医生输血医嘱缺乏有效的制度规范。 -配血流程不完善。 管理面- -缺乏配血制度的培训及考核。 -危急值接获、配血的执行监管不到位。 執行面- -配血制度存在执行偏差。 -对危急值制度落实不到位。 设计执行及改善行动 根本原因 对策实施 负责人 A.制度面 A1.重申及要求全体人员需依职责行事。 朱巧云 A2.制定医生输血医嘱流程。 金奇 A3.优化配血流程。 金奇 B.管理面 B1.对配血制度、流程进行培训考核，要求人人过关。 朱巧云 B2.对医嘱查对制度、危急值接获流程考核。 朱巧云 B3.制定监督检查方案。 朱巧云 C.执行面 C1.严格执行配血、危急值接获、医嘱查对制度及流程。 全体人员 C2.护士长每日监督核查落实情况。 朱巧云 --制定输血医嘱流程 现状把握 --流程优化 现 状 把 握 --培训考核 现状把握 --检查监督 现状把握 需要一个优秀的团队 需要各部门的协调合作 需要领导的支持和帮助 2014年11月26日