社区责任医生慢病随访技巧.ppt

社区责任医生慢病随访技巧 曾长佑 丽水市疾病预防控制中心副主任医师、心理咨询师 温州医学院环境与公共卫生学院兼职副教授 责任医生的基本素质 1、敬业爱岗、乐于奉献; 2、有良好的随访态度与沟通技巧; 3、精湛的全科医技（农村公共卫生项目）。 责任医生的作用 1、宣传员：利用各种与方式开展农村健康教育; 2、侦察员：利用各种途径收集公共卫生信息; 3、战斗员：入村入户开展基本医疗、执行与处置相关公共卫生事务，（包括环境卫生协管指导、家宴食品卫生指导）。 社区慢病管理定义 是指社区责任医生采用一、二、三级预防并举的措施，制定近期目标与远期目标,运用药物手段与非药物手段相结合措施,采用健康评估或慢病社区诊断评价方法,对慢病个体及群体的生命末端人群的健康危险因素进行全面管理的过程. 其目的是要调动其自觉性和主动性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康改善效果，保护和促进人类的健康，真正达到防治疾病的发生，提高生命质量、降低医疗费用的目的。 慢病随访与动态管理 一、确立随访方案 1、确立随访人群工作目标； 2、制定随访对象个性化服务策略； 3、根据随访对象特点确立随访模式； 4、建立聊天式随访服务方式，确立融洽地随访关系，循序渐进。 二、定期分析随访效果 1、随时分析随访效果； 2、半年分析随访效果； 3、年度分析随访效果； 4、个案分析随访效果； 5、群体分析随访效果； 6、定性与定量分析效果。 随访模式 个案随访 对随访对象进行入户的随访，直接对随访对象进行健康管理，开展药物与非药物的干预，观察干预效果。随访中要对随访对象居住环境及家庭中的成员健康状况、与随访对象之间关系状况进行观察，并对不良状况进行必要地干预与指导。 首次随访工作内容 1、听取患者前期状况陈述，收集疾病控制相关信息，作一般体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等），了解饮食结构状况及生活习惯，了解家庭及周围社会支持氛围状况； 2、梳理患者主要危险因素，分类进行生活方式与药物性指导； 3、语言与非语言性支持，提高共同管理的信心； 4、口头或书面约订共同管理协议； 5、布置下阶段家庭作业； 再次随访内容 1、了解上次布置的家庭作业完成情况； 2、作一般性体检（称体重、量腰围、臀围、测血压、测血糖等）； 3、了解病情转归状况； 4、针对现况进行生活方式与药物性再次指导，并作鼓励性说明； 5、布置下次家庭作业； 患者管理措施 药物干预措施:个体化干预方式 行为干预措施:脱敏疗法方案 饮食方式干预:渐进式干预 生活方式干预:渐进式干预与阵痛式干预 心理因素干预:团体干预\个案干预 社会支持措施:主观支持度\客观支持度和环境支持度 管理的表现形式 主动式管理：病人主动沟通、自我管理式 被动式管理：病人处于被动、单向式 协商式管理：平等、互动、协商、参与式 家庭协同管理：家庭成员积极参与管理式 重点人群随访工作程序 1、随访三阶段：接诊——随访——结束 （一）接诊阶段包括： 1．建立关系； 2．询问； 3．判断问题及原因 注意事项：这一阶段贯穿多环节；需要通过反馈来调整；本身具有助人或咨询的价值；本身是谨慎的。 （二）随访阶段包括： 1．倾听被访者的叙诉； 2．必要的健康检查； 3．调整思维，确定随访目标； 4．面对面的针对性健康教育与生活方式干预； 5、必要时建议药物治疗； 6、了解相关公共卫生信息； 注意事项：确立目标；方法的综合与侧重；药物的合理使用；随访关节点的把握 （三）结束阶段主要包括： 1．效果评判 2．结束 3．追踪 注意事项：效果体现与评判的复杂性；避免依赖；实现效果迁移 （四）随访关系的重要性 任何随访活动的进行都离不开基本关系的建立。被访者对责任医生的信任、亲近、可靠感是使随访成功的重要因素之一。 随访关系的建立既与责任医生有关，比如责任医生的态度和人格特征；亦与被访者本人有关，如合作态度、期望程度、知觉水平、行为方式及对责任医生的反应等等。 随访是人与人之间的一种交往，是一颗心与另一颗心的交流，一种思想与另一种思想的沟通，一种经验与另一种经验的相遇，一种人格与另一种人格的碰撞。 随访关系的建立 随访关系是指责任医生与被访者之间的相互关系。建立良好的随访关系是做好随访关系的核心内容。着重强调尊重、热情、真诚、共情、积极关注等随访态度的重要性。 （一）共情（empathy） 共情一词，中文有许多种译法，如移情、同情、同感、共感、投情、拟情、同理心等等。共情简而言之，即指设身处地的意思。用别人的眼睛看世界，就是共情的形象说法。按罗杰斯的观点，共情是体验别人内心世界的能力。这里作“通情达理”解。 在各种特质中，共情被认为是最关键的，积极关注、尊重、温暖、真诚等既是一种独立的特质，