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? 事故调查报告格式 ? 建设行业安全事故调查报告格式 ?? 时间,地点,发生什么事故,造成 人员伤亡情况,经济损失,事故发 生后哪些部门,人员赶赴现场,施救 情况,组成调查组情况,通过 什么形式和方式查明了事故原因;认定了事故情况和责任;提出了对相关责任人员的处理意见和防范措施的建议,现将有关情况报告如下: 一,基本情 况 (一)工程概 况 (二)项目投 资主体,参加各方基本情况及工作关系 1.建设单位全称及基本情况,投资 基本情况 2.总承包单位全称及基本(情况),承包工程(项目)基本情况 3.分包单位全称及分包工程(项目)基本情况 4.监理公司(全称)及基本情况,监理工 程(项目)基本情 况 5.建设工程(项目)政府专项监管部主管部门及对工程(项目)审批监 管基本情况 6.项目投资主体与参建各方关系示意图 二,事故经 过及施救情况 (一)事故经 过 (二)施救情 况 (三)人员伤 亡情况 序号 姓名 性别 年龄 文化程度 工作单位 家庭住址 工种 伤害程度 三,事故原 因及性质 (一)直接原 因 1. 2. 3. …… …… (二)间接原 因 1. 2. 3. …… (三)事故性 质 四,对有关 责任人的处理意见 (一)主要责 任单位全称 违法事实及主要责任认定的表述 1.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. 2.责任人姓名违法事实表述,处罚 或处理意见. …… …… (二)次要责 任单位全称 违法事实及次要责任表述 1.责任人姓名,违法事 实表述,处罚或处理意见. 2.责任人姓名,违法事 故表述,处罚或处理意见. …… …… 六,防范措 施建议: 1. 2. 3. …… 七,调查组 成员签名 ×××事故调查组成员名单 姓 名 工作单位 职 务 调查组 职 务 调 查 组 成 员 签 字 附件通用表格： 事故调查报告 基本情况 事故类别[ ]微伤 [ ]轻伤 [ ]重伤 [ ]死亡 [ ]火灾或爆炸 [ ]职业病 [ ]化学品泄漏或释放 [ ]其他 受伤员工基本信息 姓名： 教育程度： 性别： 年龄： 部门： 职务： 入职日期： 本岗位工作时间： 事故基本信息 发生日期： 发生时间： 发生地点： 事故简要说明： 由事故引起的受伤类型 [ ]拉伤/扭伤 [ ]脑震荡 [ ]烧伤 [ ]划伤 [ ]撞伤 [ ]压伤 [ ]骨折 [ ]炸伤 [ ]异物 [ ]脱臼 [ ]其它 受伤部位Part of Body Injured: [ ]手指 [ ]手 [ ]手臂 [ ]腿 [ ]脚趾 [ ]眼睛 [ ]面部 [ ]头 [ ]躯干 [ ]其它  误工天数： 天Day(s) 医疗费用： 人民币RMB 岗位/任务 事故发生时 员工正在进行的岗位工作/任务： 正常的岗位活动? [ ] 否 [ ] 是 员工在本岗位工作时间: [ ] 1-3月 [ ] 3月-2年 [ ]2年-5年 [ ] 5年 员工正在使用的设备： 员工正在使用的个人劳动防护用品： 事故原因 直接原因： [ ] 操作中调整设备 糟糕的姿势 使用有缺陷的工具、设备或材料 爆炸危害 保险失败 没有正确使用PPE 警告失败 火灾危害 有害的气体 玩闹 人工材料处理不正确 速度不正确 防护罩或屏障不充分 照明不充分 警告系统不充分 使安全装置不起作用 噪音接触 鞋和/或地板上的油/溶剂 没有授权的操作 差劲的环境卫生，混乱 辐射 少见的/非正常的 反应性化学品 重复性动作 在酒精，药物的作用下 不熟悉的行为 不正确使用设备 其他 根本原因： [ ] 交流 设备耐久性 人为因素 检查 管理疏忽 程序 监督 培训 其他相关因素 Related Factor 个人的/行为的： [ ] 疲劳 缺乏注意 不按标准的操作程序 错误的指示/信息 使用/执行过期的安全设备/政策 已存在的情况 体力，脑力或感官的超负荷工作 工作环境： [ ] 灯光刺眼或很微弱 振动 工作场所平面设计不合理 温度气流和湿度 噪音令人心神烦乱，交流受到影响 机械性任务： [ ] 看似错误的工作 快速的视觉工作 重复性工作 过重的用力或抬举 其他 持续的糟糕的姿势 操作情况： [ ] 工作时间 政策/风格，管理问题 生产日程安排压力 培训  原因分析 建议改善方案部门意见