医嘱处理基本概念参考.doc

医嘱处理 这里的临床医嘱业务指住院医嘱业务，相关处理涉及到：药物与药品、医嘱与费用、医嘱打印等方面的改进，分别说明如下： 1、 医嘱的定义及规范 1) 医嘱定义 医嘱是指经治医师在医疗活动过程中为诊治患者下达的医学指令。医嘱按照时效性分为长期医嘱和临时医嘱： 长期医嘱指有效时间24小时以上，每日重复执行，医师注明停止时间后失效。临时医嘱指有效时间24小时以内，执行完毕后失效。长期备用医嘱是一种特殊长期医嘱，每执行一次需要在临时医嘱中作相关记录。 医嘱按照内容分为：用药医嘱、诊疗医嘱、护理医嘱、嘱托医嘱和特殊医嘱。 医嘱按照性质分为：普通医嘱、术后医嘱、备用医嘱、转科医嘱、出院医嘱、重整医嘱等。 医嘱按照时效性分为：普通医嘱、长期备用医嘱、临时备用医嘱、长期自动停止医嘱等。 对于产科，还要区分母亲医嘱和新生儿医嘱，分开下达，统一记费。对于多胎情况，还要按照每个新生儿区分医嘱，不能混淆。 2) 医嘱书写相关规范 临床在下达医嘱时，有一定的书写规范，主要包括： 1、 长期医嘱内容顺序为：护理常规、护理级别、病重或病危、隔离种 类、饮食、体位、陪客、各种检查和治疗等。 2、 一般一条医嘱一行，如果一行无法写下，可以在第二行缩进一个汉 字后继续书写； 3、 凡转科、手术、分娩、死亡或出院后，自动停止以前的长期医嘱和 未执行的临时医嘱； 4、 重整医嘱后，需要将正在执行的长期医嘱按照医嘱内容顺序和下达 时间重新排列在医嘱单后； 5、 由于使用计算机系统，原来的医嘱本已逐步取消，只保留了医嘱单， 医生下达医嘱直接在医嘱单上填写并签字，医嘱单按长期和临时分 1 开，并放入病历中； 6、 医嘱必须由具有执业医师资格的医师下达，否则必须有上级医师签 名。 7、 医嘱执行时由执行人在执行单上签字，并将执行单放入病历中。 3) 医嘱组成及规范 根据医嘱的时效性和内容，分别对不同医嘱的书写规范描述如下： A. 长期医嘱 长期医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、起始时间、医嘱内容、医师签名、停止时间、停止医师签名、执行时间（首次执行）、执行人签名。 医嘱内容的要求详见后续章节。 B. 临时医嘱 临时医嘱包括患者姓名、科室、病区、床号、住院号、医嘱下达时间、医嘱内容、医师签名、执行时间、执行人签名。 医嘱内容同长期医嘱。 医师在书写医嘱时，需要区分长期医嘱和临时医嘱，但不会刻意区分医嘱内容是哪种内容，而是连续书写下来。所以在录入医嘱时应区分长期医嘱和临时医嘱，而不要强制区分药物医嘱或诊疗医嘱等。 4) 医嘱分类及处理 C. 普通医嘱 普通医嘱下达后，对其他医嘱不会产生影响，根据医嘱内容有不同处理，包括： 1、 中草药处方：中草药处方一般在医嘱上体现为“XXX汤剂”，处方用药具 体内容不体现在医嘱内。在录入中草药处方时，需要弹出中草药处方界面录入用药内容。 2、 检查检验：检查和检验一般下在临时医嘱中，如果下在了长期医嘱中， 则需要提示操作员。检查检验医嘱下达后，需要弹出申请单界面，填写申请单，如果是检验项目，还需要自动生成标本编码。 3、 备用医嘱：备用医嘱下达后，一般不执行，需要执行时，在临时医嘱中 生成一条临时医嘱记录。 2 4、 用药皮试：对需要皮试的用药医嘱，自动在临时医嘱中下达皮试医嘱， 皮试医嘱中需要体现皮试类型，护士执行完后，需要显示皮试结果和药品批号。 D. 术前医嘱 术前医嘱是一组医嘱的统称，一般下达在临时医嘱中，包括： 1、 手术医嘱：指定手术时间、手术名称和麻醉方式，一般需要同时填写手 术申请单，让手术室排器械护士、巡回护士和麻醉医师。 2、 术前准备：包括术前的备皮、引流、饮食等，涉及嘱托医嘱、诊疗医嘱 和护理医嘱等。 3、 术前用药：由于长期医嘱已停，故术前所有用药医嘱下达在临时医嘱中。 术前医嘱执行后，系统自动停止所有长期医嘱，但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明。 E. 术中医嘱 术中医嘱是指在手术期间下达的各种医嘱，一般下达在临时医嘱中，由手术医生、麻醉医师下达，由手术室护士执行。如果术中医嘱下达在长期医嘱中，应予以提示。 手术医嘱下达并执行后，允许麻醉科医生为患者下达术中医嘱。一旦术后医嘱下达并执行后，麻醉科医师不再有下达医嘱的权利。 F. 术后医嘱 术后医嘱是一个单独的医嘱，下达在长期医嘱中，如果下达在临时医嘱中需要提示，并在医嘱上方划一条红色横线。 术后医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明。 术后医嘱下方的医嘱同普通医嘱处理。 G. 转出医嘱 转出医嘱一般下达在临时医嘱中，如果下达在长期医嘱中，应予以提示。 转出医嘱下达后，前面的所有还在执行的长期医嘱自动停止，但不标注停止人和停止时间，可以在备注中注明。 转出医嘱需要注明转入科室，最好弹出