医疗保险法律制度解析 PPT课件.pptVIP

医学资料 医学资料 医疗费用报销纠纷 　　　 　　北京市二中院经审理认为，华汇公司是依法成立的中国企业法人，应当依法参加社会保险，为员工交纳大病医疗统筹费用。白先生应聘到华汇公司工作，双方虽然未签定劳动合同，但已形成了事实劳动关系。白先生是华汇公司的职员，公司理应为其办理医疗保险。华汇公司未给白先生交纳大病医疗统筹费用，致使白先生在患大病时无法享受大病医疗费统筹待遇，华汇公司应负全部责任。华汇公司称医疗费已含在每月发放给白先生的工资中，但经调查，缺乏事实和法律依据。 　因此，法院判决华汇公司为白先生报销医疗费用人民币3.7万余元。 医学资料 三、违反医疗保险法的法律责任 （一）医疗保险中的违法行为 1.法定参加保险的用人单位迟缴、少缴、不缴职工的医疗保险费，或者隐瞒劳动用工和工资发放情况。 2.约定医疗单位及其工作人员将非被保险人的医疗费用或应由个人支付的医疗费用记入医疗保险金支付的账户内，或者用非医疗保险用药冒充医疗保险用药、用非医疗保险的医疗手段冒充医疗保险范围内的医疗手段以骗取医保基金。 3.被保险人将本人医疗保险证件转借他人就诊或涂改各种单据以多报冒领医疗保险费。 4.医疗保险管理机构及其工作人员利用职权和工作之便索贿受贿、损公肥私或因工作失职造成医疗保险基金重大损失的。 医学资料 三、违反医疗保险法的法律责任 （二）违反医疗保险法的法律责任 1.违反医疗保险法的行政法律责任 2.违反医疗保险法的刑事责任 3.违反医疗保险法的民事责任 行政处罚：警告、罚款、没收违法所得、取消约定医疗单位资格行政处分：警告、记过、记大过、降职、撤职、开除等　　　　行政赔偿：　　　　　　 主刑：管制、拘役、有期徒刑、无期徒刑和死刑　　　　　　　附加刑：罚金、剥夺政治权利、没收财产　　　　　　 定点医疗单位与被保险人之间：　　　　　　　　　　　　　　用人单位与被保险人间：　　　　　　 医学资料 宁夏挪用3千余万医保基金案 　　2006年9月，国家审计署发现石嘴山市医疗保险事务管理中心有关资金使用情况存在问题。审计部门陆续向检察机关移送未入账的银行承兑汇票21张，总计金额达3383.556万元。 　　检察机关指控，2004年春，被告人徐福宁得知其哥哥徐福新领导的市医保基金有企业缴纳的银行承兑汇票，遂产生借用银行承兑汇票进行质押借款投资做生意之念。 从2004到2005年，被告人徐福宁在其哥徐福新帮助下，先后从市医保中心征缴科原科长李斌处拿走了面值共计3233.556万元的银行承兑汇票，然后将承兑汇票委托被告人中国人民银行银川中心支行的职员刘飞质押，刘飞又转托其朋友艾斌办理，艾斌先将其中一张汇票在宁夏中阳物业有限公司质押了85万元。质押期间，因徐福宁没钱及时回赎，刘飞便与徐福宁协商将银行承兑汇票全部进行贴现。此后，徐福宁将所得贴现款全部用于房地产公司、煤矿、夜总会等投资经营和个人挥霍，至案发未能退还。 　2008年2月，一审判决，被告人李斌、徐福新、徐福宁被判处无期徒刑，刘飞、艾斌分别被判处有期徒刑14年、10年。 医学资料 参保人用医保卡买药转卖给药贩子 获刑 　 天津市民崔某，多次在医院药房购买诺和灵、拜糖平等治疗糖尿病的医保药品，到医院外，将购买的药品倒卖给药贩子, 骗取倒卖医保药品金额高达11万多元。 崔某因违规骗保非法倒卖医保药品而触犯刑律，区人民法院以诈骗罪，依法判处崔某有期徒刑3年缓期执行3年，罚款5万元，全额退回非法所得。 医学资料 医院违规 　玉溪集力医院在2007年收治病人期间，曾先后23次违规采取医患串通冒名住院、虚假住院、伪造住院资料等手段，以张庆芝等21人的名义，骗取医疗保险基金87195.28元。 　根据这一违规事实，市劳动和社会保障局根据相关规定，对玉溪集力医院违规行为作出处以骗取医保基金金额３倍罚款、扣回用统筹基金支付违规基金和预留５％的服务保证金、两年内取消申报医保定点医院资格的严厉处罚。 医学资料 医学资料 深圳查处最大一单骗取医保案 涉案金额超183万　 　深圳市社保局在对中联大药房2009年7月至12月刷社会保障卡的情况进行了检查，发现该公司的医保定点零售药店存在以药易物、以药易药、不核验社会保障卡、不核对医保处方、录入电脑医保记账系统的项目和费用信息与参保人实际购药情况不相符等一系列违反医疗保险规定的情形，且违规金额高达1833621元，为深圳建市以来查实骗保金额最大的一单。 　市社保局要求立即停止所有违规行为，责令该公司立即退回违规金额1833621元，并责令该公司自行追究和处理违规医保药店主要负责人的责任。并根据双方签订的协议书和约定的违约金，对中联大药房进行处罚。 医学资料 第五节　中国的医疗保险立法问题 《社会保险法草案》2007年12月23日首次提请中国全国人大常委会审议