2011年镇级公共卫生考核表.doc

附件一、居民健康档案核查表 说明： 随机抽取201年居民健康档案核查。第一步：核查健康档案的真实性。第二步：核查真实的健康档案是否符合国家规范要求，至少核查10份健康档案是否规范。第步：核查 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 镇 （医疗卫生机构） 问卷序号 回答 受访者基础资料 .1 档案编号 姓名 性别①男②女 联系方式— 2 居民健康档案真实性核查 .1 回答问题者与核查对象的关系：①本人 ②家属 ③其他（ ） ④查无此人或电话错号（视为不真实） .2 您知道自己/核查对象有健康档案吗？①知道 ②没有（视为不真实，结束问卷）③不了解（结束问卷，作为失访） .3 建立健康档案时，您/核查对象接受过体检吗？（没有接受过体检，为不真实）①接受过 ②没有（视为不真实，结束问卷） ③不了解（结束问卷，作为失访） .4 与健康档案中体检记录不符的内容（可多选。根据档案记录选择核实3项 ，其中有1项与记录不符，即为不真实）①身高、体重②测量血压 ③心、肺等检查 ④生活方式⑤测空腹血糖⑥其他检查 2.5 这些体检服务是免费的吗①是②不是（收费金额及原因： ） 2.6 居民健康档案是否真实①真实 ②不真实 ③失访 居民健康档案合格性核查 .1 居民健康档案形式是否符合国家标准，或根据“国家基本公共卫生服务规范（20年版）”调整①是②否（视为不合格） 3.2 居民“个人基本信息表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史 ⑩残疾情况 3.3 居民“健康体检表”填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，3项及以上项目填写空项、漏项或错项为不合格。）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价 ⑾健康指导 3.4 居民健康档案记录是否合格 ①合格 ②不合格 居民健康档案性核查 居民健康档案①是②否（视为不） 居民“个人基本信息表”的栏目（可多选，3项及以上项目填写为不）①性别②出生日期③本人电话/联系人电话和联系人姓名④血型⑤医疗费用支付方式⑥药物过敏史⑦既往史⑧家族史⑨遗传病史 ⑩残疾情况 居民“健康体检表”的栏目（可多选，3项及以上项目填写为不）①体检日期②责任医生③症状④一般状况⑤生活方式⑥脏器功能 ⑦查体 ⑧现存主要健康问题⑨主要用药情况⑩健康评价 ⑾健康指导 居民健康档案记录是否 ①一致 ②不 5 健康体检表 调查员（签字）： 调查时间： 二、儿童系统健康管理档案核查表 说明： 随机抽取201年儿童健康管理档案核查。至少核查10份健康管理档案是否规范包括新生儿2份、1岁以内2份，1-岁6份。 根据核查情况，判断档案记录是否真实，档案填写是否符合国家规范要求。 将各题回答结果填在“回答”栏中。 镇 （医疗卫生机构）序号 回答 受访者基础资料 .1 档案编号 姓名 性别①男 ②女联系方式 — 儿童系统健康管理档案真实性核查 1 回答问题者与核查儿童的关系：①家长 ②其他（ ）③查无此人或电话错号（视为不真实） .2 小孩的年龄为（ 月）： .3 是否有社区责任医生为您建立了《保健手册》？有 没有（视为不真实）不了解（结束问卷，作为失访） 2.4 核查儿童接受过社区/乡镇卫生院医生的健康管理或访视吗？①接受过②没有，与记录相符（跳转到3.7）③没有，与记录不符（视为不真实）④不了解（结束问卷，作为失访） .5 询问结果与最近1次健康管理档案记录不符的健康管理服务（可多选。根据档案记录选择核实3项，其中有1项与记录不符，即为不真实）①了解或测量体重②了解或测量身长 ③体格检查 ④评估发育情况 ⑤询问两次随访间患病情况 ⑥健康指导 ⑦血常规检测（化验）⑧不了解（结束问卷，作为失访） 2.6 您家小孩获得的健康管理服务是免费的吗是不是（收费的机构、金额及原因： ） 2.7 没获得健康管理的原因是①不知道 ②没时间 ③没必要 ④其他 2.8