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4.4.2.6 床突旁颈内动脉瘤夹闭术

【编号】4.4.2.6 【手术名称】床突旁颈内动脉瘤夹闭术 【英文名称】clipping of paraclinoid carotid aneurysms 【别名】 【ICD 编码】38.8202 【概述】 床突旁颈内动脉瘤 (paraclinoid carotid aneurysms)曾被分为床突上颈内 动脉瘤和床突下颈内动脉瘤,包括 1938 年 Fisher 对颈内动脉分段法中的 C 和  C 段上发生的动脉瘤。1996 年 Bouthillier 按动脉内血流方向和解剖标志将颈   内动脉重新分段,则床突旁动脉瘤包括从 C 和 C 段发生的动脉瘤。Renfro 等认 为广义的床突旁动脉瘤应包括从颈内动脉床突段、眼动脉段、某些海绵窦段以及 后交通动脉处发生的动脉瘤。因为当眼动脉段很短和前床突很长的情况下,后交 通动脉瘤的近侧部分被掩于前床突之下。 应用解剖: 颈内动脉经颅底的颈动脉管进入颅内,外面被以骨衣,向前行走于颅中窝底, 与硬脑膜之间形成海绵窦,此段颈内动脉即为其海绵窦段。在前床突下通过近侧 环折向上通过硬脑膜环 (远侧环)进入硬脑膜腔内。在近、远侧环之间称为床突段, 此段周围环以静脉腔与海绵窦相通。进入硬脑膜发出眼动脉后即为眼动脉段(图 4.4.2.6-1)。颈内动脉进入硬脑膜处的内下方常有一凹陷为颈动脉窝 (carotid cave)。位于此处的颈内动脉瘤在硬脑膜内但在眼动脉发出点的近侧称为颈动脉 窝动脉瘤(carotid cave aneurysm)。在眼动脉段的内侧发出垂体上动脉。床突 段颈内动脉瘤发生于近侧环与远侧环之间的颈内动脉上,位于前床突的下方硬脑 膜之外 (图4.4.2.6-2)。这一范围实际上很狭小,发生于此段的动脉瘤多位于颈 内动脉的内侧和前外侧。内侧型动脉瘤指向蝶窦或蝶鞍,影像学上很像垂体上动 脉瘤,但垂体上动脉瘤位于鞍隔之上,而内侧型床突段颈内动脉瘤位于鞍隔之下。 前外侧型动脉瘤在影像学上很像眼动脉瘤,当动脉瘤长大时可侵蚀视柱(optic strut)和前床突,并可突入蛛网膜下腔。床突旁颈内动脉瘤影像学表现见图 4.4.2.6-3。 【适应证】 以往认为这种动脉瘤是不可夹闭的,原因是局部解剖复杂和控制动脉瘤近侧 段载瘤动脉困难。但此处动脉瘤可压迫邻近结构,例如视神经和脑垂体,破入蝶 窦后引起大量鼻出血,破入蛛网膜下腔引起蛛网膜下腔出血,加以近年来技术上 的进步,故在病人身体和技术条件许可而又不宜于行血管内栓塞治疗的情况下, 仍可作为直接手术的对象。 【禁忌证】 1.病人身体条件不能耐受者。 2.技术和设备条件不能进行此类手术者。 【术前准备】 1.脑CT扫描,观察蛛网膜下腔出血的分布,有无颅内血肿、脑积水和脑肿 胀 。 2.脑血管造影,最好行数字减影全脑血管造影,了解动脉瘤的大小、形状、 位置,脑血管痉挛 的程度和范围。有时还可发现多发性动脉瘤,以便计划手术入 路和处理步骤 。 3.进行详细的体格检查,以估计病人对手术的耐受能 。 4.解除病人对手术的恐惧心理,手术前晚给予镇静剂,防止病人因术前情绪 紧张而导致动脉瘤破裂 。 5.手术前一日洗净头皮,手术当日晨剃发,洗净和消毒头皮,用无菌巾包裹 。 6.作好输血准备,给 以抗生素预防感染 。 【麻醉与体位】 全身麻醉,用亚低温,连续监测脑电图和诱发电位,当阻断颈内动脉时适当 升高血压以促进侧支循环,手术开始时给予甘露醇 以助脑松弛和脑保护 。 病人取仰卧位,头偏 向对侧约 45°,并稍下垂

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