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麻醉与围术期止痛在ERAS中的地位 林 鹰 ERAS是本世纪外科领域的新理念 最早提出这个理念的是丹麦外科医生 Kehlet ，把它称为“快通道外科”:Fast Track Surgery （FTS） 2005年欧洲临床营养和代谢委员会在FTS基础上制订了《Enhanced?Recovery?After?Surgery 》 （ERAS）：《术后加强康复程序》共识 Clinical Nutrition, 2005,24:466-477 * ERAS最早在结肠切除术中应用获得成功，现已扩展到各类手术，荟萃分析显示ERAS好处多多 Clinical Nutrition ,2010,29 :434–440 Arch Surg,2011,146(5):571-577 *对ERAS依从性越高，患者获益越大 BMJ,2001,322:473–6 * ERAS理念是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术及其他治疗处理措施所引起的应激反应及并发症，加速患者术后康复 Ann Surg,2002,236: 643-648 * 修复 康复 应激 手术 病变 机体 外科治疗与机体应激及康复 * ERAS的内容 术前病人教育及准备 更好的麻醉、止痛 和外科技术 强化术后康复治疗 给予心理疏导、 康复建议和告知 肠内营养支持 不灌肠 麻醉前6 h禁食 麻醉前2 h禁水 胸段硬膜外麻醉 使用快效短效全麻药 温暖环境、保温 联合镇痛、有效镇痛 早期肠内营养、早进食 早下床活动 不常规放置胃管 术前30分钟 预防性使用抗生素 轻柔、细致、微创操作 充分供氧、适量输液 不常规放置引流 减少使用阿片类药物 术前使用镇静止痛剂 术毕追加一次抗生素 早期拔除胃管、尿管 * 加速康复外科的成功实施不是单个学科独立完成的，而是相关多学科(外科医生、麻醉科及护理)共同合作的结果，其发展空间是十分巨大的 Surg,2006,391:495-498 * ERAS中的麻醉技术 * 控制手术当天及术后液体输入量 传统方法往往在围术期给予大量液体（3.5~5 L/d）在随后的3-4d约2L/d，导致围手术期体重可能增加3-6kg 过度补液、水中毒，加剧心肺负荷，降低血浆胶体渗透压，导致组织水肿，影响术后胃肠功能恢复 大量低温液体会导致体温下降，加重手术后应激反应 研究表明减少液体输入量将有利于减少术后并发症并且缩短术后住院时间 由硬膜外麻醉导致的血管扩张及低血压，合理的处理方法是使用血管收缩药而不是大量输液，所以术中及术后液体补充必须有严格的管理措施。另有研究表明，过量的盐溶液的输入会抑制和延缓术后胃肠功能的恢复，延长术后康复过程 N Engl J Med 1997，336:1730 Ann Surg，2003，238:641-648 BMJ，2001，323:773 * 保持体温 持续2 h以上的手术患者都会出现体温降低 复温过程中交感-肾上腺系统兴奋导致儿茶酚胺及肾上腺素释放，加剧机体对手术的应激反应，损害凝血机制以及白细胞功能，术后切口感染率上升3倍 增加心血管负担，术后易发生室性心动过速等心律失常 维持术中正常的体温是减轻手术应激和降低术后器官功能障碍的重要措施 为了避免低体温的发生，采取积极的预防措施是非常必要的。如：(1)术中加强覆盖，避免不必要的暴露;应用暖水袋、电热毯等对患者头部及下肢保温;(2)保持温暖环境，提高手术室温度;(3)加强供氧;(4)加强体温监测，对低温者，采用能测量35 ℃以下的体温计，测直肠体温;(5)对静脉输注的液体或血液加温等 Ann Surg，2002，236(5):643-648 Arch Intern Med，2002，162:63 Br J Surg，2006，93(7):800 * 预防性止痛 疼痛引起焦虑、恐惧、愤怒等负面心理及生理影响，产生不良应激 手术后的疼痛常常影响休息、进食和活动，妨碍术后康复 有效的止痛可以改善患者的焦虑心情，减少心、肺、凝血等多器官系统并发症的发生，也是早期下床活动及早期口服营养的必要前提，是减少手术应激反应的重要措施 为防止痛觉过敏的发生，在术前采取镇痛措施以减缓术后痛的发生，即“预防镇痛与抗炎” 早进行术后镇痛 NSAIDs：预防镇痛的理想选择 原则上非选择性 NSAIDs和选择性 COX- 2抑制药均可用于患者的术后轻、中度疼痛的镇痛 。在术前服用、术后使用作为多模式镇痛的组成部分 Drugs.?2003;63(24):2709-23 * 麻醉方法的选择 应用硬膜外麻醉，区域阻滞麻醉，甚至是全麻加硬膜外／区域麻醉，术后采取硬膜外止痛的方法都有利于阻断应激信号的传导，有效地减少应激 胸段硬膜外阻滞可改善冠状动脉血流量