竞争参加资格申请书-近江八幡.DOC

提　出　書　類　整　理　表 役務提供 確認欄 提出書類 記載事項 市内 市外 ファイル （桃色系）表紙?背表紙に業者名を記載 ① 提出書類整理表 提出書類の確認 ② 競争参加資格審査申請書【指定様式１】 新規?更新の区分　申請日　実印 使用印　フリガナ 希望業務 ③ 納税証明書(写) 国税に未納がない証明 都道府県税に未納がない証明 市税に未納がない証明【指定様式２】 ④ 印鑑証明書(写) 原寸サイズ ☆Ａ４サイズにコピーする時に拡大しない様注意 ⑤ 商業登記簿謄本(写) 法人のみ添付 ⑥ 財務諸表(写) 直前１年度分 ⑦ 誓約書【指定様式３】 本社(本店)について記載　実印使用 ⑧ 返信用封筒 長形３号　８２円切手を貼付し宛先を記載したもの（持参、郵送に関わらず必要です） ※１ 証明書類 ③ ④ ⑤ は３箇月以内に発行されたもの 提出前にこの整理表にてチェックの上、①～⑦についてはファイルに綴じ込み、上記以外の書類は綴じないこと ⑧返信用封筒についてはファイルに綴じこまないこと。 持参の場合は外れないようにダブルクリップ等でファイルに挟み、郵送等の場合は同封してください。 問い合わせ先 〒523-8501　　近江八幡市桜宮町236番地 　　　　　　　　　　　　　　　近江八幡市総務部総務課 　　　　　　　　　　　　　　　電　話　　0748-36-5558（直通）  1. ■新規 指定様式１ 役務提供競争参加資格審査申請書 近江八幡市長　様　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　申請日　　　平成　　年　　月　　日 近江八幡市発注の第１３号 近江八幡市 市の歌 作曲等業務委託に係る競争に参加する資格の審査を申請します。 なお、この申請書及び添付書類の内容については、事実と相違ないこと及び地方自治法施行令第167条の4第1項に該当しないことを誓約します。 また、私的独占の禁止及び公正取引の確保に関する法律その他関係法令を遵守することを誓約し、万一、虚偽記載またはそれに類する事項が認められた ２．申請者 （郵便番号） 〒 　 （フリガナ） 　 所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （フリガナ） 商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 (フリガナ) 代表者職氏名 　　　　　 　　 　　　　　 　　　　　　実印 　 　 電 話 番 号 （　　　　）　　　　　　 　ＦＡＸ番号　（　　　　）　　　　 　　　　 Ｅメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （本店以外で登録する場合は、下記に記入?押印して下さい。） ４．使用印（商号又は名称のみの印影不可） ５．担当者氏名及び連絡先記入欄 ３．委任先（受任者） （郵便番号） 〒 （フリガナ） 所　在　地　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　　 （フリガナ） 　商号又は名称　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 　　　 （フリガナ） 受任者職氏名 　　　　 　　 　　　 　　　　　印　　　 　　 電 話 番 号 （　 　　）　　　　　　　　ＦＡＸ番号　（　　　　）　　　　　 　　　 Ｅメールアドレス　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 （委任事項）　下記のすべての事項について委任します。 １．見積、入札に関する件　２．契約締結に関する件　３．契約金?保証金の請求、受領に関する件 ４．復代理人の選出?解任に関する件　５．その他契約履行に関する件 所属部課： 担当者氏名： 電話番号： ※業者コード ※受付番号 ※地域区分 ※ＩＳＯ ※欄は記入しないこと。 場合には、競争参加資格の取消、指名停止等の措置を受けても異議ありません。 指定様式１裏（様式１の裏面に印刷すること。） ６.希望業務?許可資格?業務実績高 希望 業務コード 具　体　的　な　業　務　内　容 許可?資格等の名称　取得年月日 直前第１年度分決算（実績高） １ 388 その他の業務 年　　月　　日 千円 〔経営規模〕