王美霞危重患者镇痛、镇静和瞻望治疗4-25概要.ppt

山西医科大学第一医院ICU 王美霞 镇痛镇静的目的 解除焦虑和恐惧 完成床边诊断和治疗 使机械通气容易进行 控制肌肉紧张和抽搐 减轻和抑制生理应激反应 一、镇痛镇静评估 对疼痛程度和意识状态的评估是进行镇痛镇静的基础，是合理、恰当镇痛镇静治疗的保证。 1、疼痛评估 A语言评分法(Verbal rating scale, VRS) B视觉模拟法(Visual analogue scale, VAS) C面部表情评分法（Faces Pain Scale， FPS） D数字评分法(Numeric rating scale, NRS) E术后疼痛评分法(Prince - Henry 评分法) 2、镇静躁动评估 ① Ramsay评分 ② Riker镇静、躁动评分（SAS） 3、谵妄评估 疼痛评估——语言评分法 (Verbal rating scale, VRS) 按从疼痛最轻到最重的顺序以 0分（不痛）至 10 分（疼痛难忍）的分值来代表不同的疼痛程度，由病人自己选择不同分值来量化疼痛程度。 疼痛评估——视觉模拟法 用一条 100 mm 的水平直线，两端分别定为不痛到最痛。 疼痛评估——数字评分法 NRS 是一个从 0—10 的点状标尺， 0 代表不疼， 10 代表疼痛难忍， 由病人从上面选一个数字描述疼痛 疼痛评估——面部表情评分法 由六种面部表情及 0-10 分（或 0-5 分）构成，程度从不痛到疼痛难忍 疼痛评估——术后疼痛评分法 主要用于胸腹部手术后疼痛的测量。 从 0 分到 4 分共分为 5 级 Ramsay镇静评分系统 是临床上使用最为广泛的镇静评分标准，分为六级，反映三个层次的清醒状态和三个层次的睡眠状态。被认为是最可靠的镇静评分标准，但缺乏特征性的指标来区分不同的镇静水平。 Ramsay镇静评分系统 充分镇静 Ramsay评分3、4级 诊断和治疗性操作 Ramsay评分5、6级 Riker镇静、躁动评分 恶性刺激：指吸痰或用力按压眼眶、胸骨或甲床 5 秒钟 谵妄评估 ICU精神错乱评估法（CAM~ICU） 1．精神状态突然改变或起伏不定2．注意力散漫3．思维无序4．意识变化程度（过于兴奋、嗜睡、昏睡、昏迷） 患者有特征1+2，或者+3或4，则诊断为瞻妄 二、镇痛治疗 对镇痛药物认识以及运用上存在不足，镇静药物运用较多，镇痛不足。 无论在休息抑或接受常规治疗期间，内科ICU、外科ICU和创伤ICU的成年患者通常都经历疼痛 操作相关的疼痛也很普遍(B) 充分的镇痛治疗是镇静治疗的先决条件 镇痛药物 吗啡 阿片类药物的原型，推荐用于血流动力学稳定的患者 作用 （1）对一切疼痛均有效，对持续性钝痛效果强。 （2）在镇痛的同时有明显的镇静作用。 （3）抑制呼吸中枢，降低呼吸中枢对二氧化碳的敏感性，过大剂量可导致呼吸衰竭而死亡。 （4）可抑制咳嗽中枢，产生镇咳作用。 （5）兴奋平滑肌，增加胆道、肠道、输尿管、支气管平滑肌张力。 （6）可促进内源性组织胺释放而导致外周血管扩张、血压下降，脑血管扩张、颅内压增高。 芬太尼 强效镇痛效应，是吗啡的100-180倍， 起效快，作用时间短， （静脉注射1分钟即起效，4分钟达高峰，维持30～60分钟），故应持续输注来获得稳定的效果。 负荷量1－3μg/kg 维持量1－3 μg/kg .h 对循环的抑制较吗啡轻。 但重复用药后可导致明显的蓄积和延时效应。 快注芬太尼可引起胸壁、腹壁肌肉僵硬 瑞芬太尼 瑞芬太尼是一种新的短效镇痛药 适应症：可用于短时间镇痛或持续输注的病人，也可用 于肝肾功能不全病人。 给药途径：只能用于静脉给药，特别适用于输液泵静脉 持续滴注 给药速度： 1、成人按0.5-1μg/kg.h的输注速率持续静滴。 2、先给予0.5-1μg/kg的初始剂量静推（时间应大于60秒），再按0.5-1μg/kg.h静滴 。 推荐静脉(IV)阿片类药物(opioids)做为治疗危重病患者非神经病性疼痛的一线药物(+1C)。 当根据相似的疼痛强度目标调整药物剂量时，现有的所有IV阿片类药物疗效相同(C)。 非阿片类镇痛药物 ICU 中即使经过程序化镇静治疗仍有70%患者有疼痛不适的表现 联合非阿片类镇痛药物是ICU镇痛镇静治疗的主要策略 最新版2013美国成人ICU镇痛镇静指南中明确指