【医学精品课件之抗生素】抗生素的降阶梯治疗.pptVIP

抗生素的降阶梯治疗 吴东 北京协和医院内科 人类的历史是与感染抗争的历史 抗生素：新纪元还是旧轮回？ Sir Alexander Fleming ( 1881.8.6 – 1955.3.11) isolated the antibiotic substance penicillin from the fungus Penicillium notatum in 1928, for which he was rewarded the Nobel Prize in Physiology or Medicine in 1945. 过度使用抗生素的危害 By constantly killing off the good guys as collateral damage, antibiotic-resistant bacteria that now have no competition for growth. Tactically, you may be winning many health battles, but you will lose the war. — Laurance Johnston 耐药性与使用抗生素有关 抗生素 (+) 抗生素 (-) p 铜绿假单胞菌 40% 5% 0.01 鲍曼不动杆菌 65% 19% 0.01 肠杆菌 69% 20% 0.01 流感嗜血杆菌 19% 77% 0.01 归因病死率 28% 4% 0.01 应用抗生素时机与感染病死率 Crit Care Med, 2006, 34: 1589-1596 初步评估 复苏 继续评估 病原学标本 抗生素 1个小时之内 相关检查 中重度感染的迅速处理 * P0.01 * * 在得到细菌学资料前进行早期充分治疗，可以改善病死率。适当的抗生素治疗一旦延误，不能改善预后 即使BAL得到准确病原学资料，仍不能影响预后 Chest, 1997,111: 676-685. 病死率% 早期充分治疗的重要性 ( VAP ) 指南意见 2008战胜全身性感染指南 推荐意见 证据级别 初始选择能覆盖可能病原体的广谱抗生素 1B 及早评估抗生素降阶梯的可行性 1C 在使用抗生素之前留取血培养 1C 尽可能控制原发感染灶 1C 抗生素疗程一般在7~10d 1D Crit Care Med, 2008, 36: 296-327 经验性抗生素应该如何选择 对抗生素的要求 可供选择 广谱抗生素 对?-内酰胺酶稳定 对?-内酰胺酶的诱导能力低 碳青霉烯 ?-内酰胺/ 酶抑制剂 四代头孢菌素 经验性抗生素应该如何选择 对?-内酰胺酶水解作用的稳定性 对?-内酰胺酶的诱导能力 强 弱 不稳定 一代头孢, 氨苄青霉素, 头孢西丁 二代与三代头孢菌素, 脲基青霉素, 单胺类 稳 定 碳青霉烯 四代头孢, ?-内酰胺酶抑制剂 病例 ♂, 57岁, 39.5℃×5天, 呼吸困难, 黄痰, 右上腹痛. PMH: DM未控制. T 39.8℃, HR 112, R 28, BP 125/70. 右下肺罗音. 132 125 98 210 17.2 86 23.3 38 2.8 16 12.6 痰培养和血培养已送. CT: 双肺多发浸润影，有空洞，肝内多发低密度灶. ABG ( NC 5L/min ) : 7.24 / 28 / 65 / 15.8 病例 病例 重症CAP; I 型呼衰; 肝脓肿; 酮症酸中毒； 泰能 0.5 Q8h; 补液, 补钾, 降糖； T 38.2℃, HR 98, R 20, BP 135/75； 痰培养及血培养均 ( - )； 因病原未明，予经皮肺穿。 病例 病例 明确诊为播散性奴卡菌病； 将泰能 0.5