会阴切开Word 文档.docVIP

会阴切开缝合术（episiotomy）为产科最简单、常用、有效的手术之一。系将会阴部分切开使胎儿易于娩出，避免会阴骨盆底软组织过分伸展或撕裂以致日后产生盆底松弛综合征。切开的方式有会阴斜侧切开、正中切开、侧切开三种，前两种常用。侧斜切开不致因切口延长累及直肠，但需剪开组织较多，出血也多，缝合后组织肿胀、疼痛较重。正中切开切开组织少，出血少，易对合，术后疼痛较轻，缺点是可能发生直肠损伤。临床应用以前者为多。 【适应证】1.估计会阴裂伤不可避免时，如会阴体过长、过短及伸展不良（会阴坚韧、过紧、水肿或疤痕形成等），胎头娩出前阴道流血，持续性枕后位，胎头较大、耻骨弓狭窄、过低等。2.初产妇（primipara）需阴道助产，如产钳术、胎头吸引术及足月臀位助产术。3.产妇或胎儿情况需要缩短第二产程，如产程过长、宫缩乏力、轻度头盆不称、胎儿窘迫、妊娠高血压、合并心脏病等。4.避免过大阻力，预防颅内出血，如巨大儿、早产儿，胎儿生长受限等。5.偶尔用于为扩大手术视野的经阴道手术中。 【禁忌症】1. 存在骨盆异常或头盆不称，不能经阴道分娩者。2. 存在生殖器疱疹、尖锐湿疣等，不宜经阴道分娩者。 3. 前次分娩会阴完好或切口愈合良好的经产妇，一般也不再作切开。4. 死胎、无存活的畸胎也尽量不作切开。5. 存在难以控制的出血倾向。 【体位】产妇取仰卧屈膝位或膀胱截石位。 常规消毒外阴，导尿，铺无菌巾。 【麻醉】采用阴部神经阻滞和局部浸润麻醉。阻滞麻醉作用，包括止痛和松弛盆底肌肉。操作步骤：术者将一手中、食二指，伸入阴道内触及坐骨棘作指引，另一手持带长针头的注射器装有0.5%～1%普鲁卡因20ml，或0.5%利多卡因5～10ml。在肛门与坐骨结节之连线中点处进针（坐骨结节内侧2cm），先皮下注射一皮丘，将针头刺向坐骨棘尖端内下方阴部神经经过处，回抽无血，注射药液1／2，阻滞阴部神经。然后将针头退回至皮下，沿切开侧的大小阴唇、会阴体皮下做扇型注射。若为阴道助产术准备，宜对侧作同样式阻滞麻醉，可更好的松弛盆底肌肉。如正中切开时，则在会阴体局部行浸润麻醉。注入药液时应注意不可注入血管内及直肠。 【手术方法及步骤】（一）会阴斜侧切开术，左右均可，临床上以左侧斜切开为多。1.切开 术者以左手中、示指伸入阴道与先露部之间，撑起左侧阴道壁，右手持会阴切开剪刀或钝头直剪刀，一叶置于阴道内，另叶置于阴道外，按剪刀切线与会阴后联合中线向旁侧呈45°角位置放好，在左手引导下于宫缩时，剪开会阴全层4～5厘米（包括阴道粘膜、处女膜、舟状窝、皮肤、皮下组织、球海绵体肌、会阴浅横肌、会阴深横肌、肛提肌内侧纤维）。注意事项：（1）切开时间应在胎头已着冠，阵缩开始会阴变薄时，预计胎儿娩出前5～10分钟。过早创面失血多，增加感染机会；剪开过迟会阴已撕裂，失去保护意义。（2）剪刀摆放要与皮肤垂直，皮肤与粘膜切口大小应一致。（3）如会阴高度膨隆，斜切角度宜在60°-70°左右，否则会因角度过小，而误伤直肠或缝合困难。（4）切开后应立即用纱布压迫止血，如有小动脉出血应钳夹结扎止血。2.缝合 缝合前应在胎盘，胎膜完全娩出后，先检查其他部分有无裂伤，再以有带纱布塞入阴道上段，阻止宫腔血液下流，以免妨碍手术视野。甲硝唑冲洗创面后，按层次缝合。（1）缝合阴道粘膜：用左手中、示指撑开阴道壁，暴露阴道粘膜切口顶端及整个切口，用2-0可吸收线，自切口顶端上方0.5-1cm处开始，间断或连续缝合阴道粘膜及粘膜下组织，直达处女膜环外。注意以处女膜为标记对齐创缘，不留死腔。 （2）缝合肌层（提肛肌）：以同线间断缝合肌层，关闭死腔达到止血目的。缝针不宜过密，肌层切口缘应对齐缝合，切开之下部肌组织往往会略向下错开，应牵拉对位，注意恢复解剖关系。 缝内侧深部时小心不要缝穿直肠。（3）缝合皮下及皮肤组织：以1号丝线间断缝合皮下脂肪及皮肤。 或4-0可吸收线连续皮内缝合，无需拆线。注意缝针勿过密，缝线勿过紧，以免组织水肿后缝线嵌入组织内，影响伤口愈合，或造成拆线困难。（二）会阴正中切开缝合术优点是损伤组织少于斜侧切开术，出血少，易缝合，愈合佳，术后疼痛较轻；缺点是如切口向下延长可能损伤肛门括约肌甚至肛管，发生会阴°裂伤。故手术助产、胎儿大或接产技术不够熟练者均不宜采用。1.切开 局部浸润麻醉后，沿会阴后联合正中点向肛门方向垂直切开，长约2～3cm，切断的组织依次为阴道后壁粘膜、会阴体部皮肤及皮下组织、会阴中心腱，注意不要损伤肛门括约肌。2.缝合（1）缝合阴道粘膜：以0号络制肠线间断缝合阴道粘膜及粘膜下组织。切勿穿透直肠粘膜，必要时可置1指于肛门内做指引。（2）缝合皮下脂肪及皮肤：以1号络制肠线间断缝合皮下组织及皮肤，亦可采用0号络制肠线做皮内连续缝合，