东风医疗保障政策宣传-东风车身部件公司综合信息网.PPT

被保险人故意犯罪或拒捕；殴斗、醉酒、故意自伤及服用、吸食、注射毒品以及因上述行为进行治疗； 未经同意(急诊除外)在非“定点医院”或“约定医院”就医及“转院治疗”； 受酒精、毒品、非就医治疗用管制药物而导致的意外； 在国外和香港、澳门特别行政区及台湾地区就医； 洗牙、洁齿、整容、矫形（含近视矫正）、验眼配镜、装配假眼、假牙、假肢或者助听器、体检、健康护理等非治疗性行为； 基本医疗保险管理规定及其相关配套文件规定的全部自费药品、检查、治疗、手术及其它项目； 酒后驾驶、无照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动交通工具； 战争、军事行动、暴乱或武装叛乱； 核爆炸、核辐射或核污染及因此导致的疾病。 不予报销的情况 四、商保索赔须知 本项目与DFL、DFM直管单位商保项目关系 被保障人 DFM项目 DFL项目 本项目 承保公司 国寿、人保 国寿、人保 新华保险 意外伤害险 在职 在职 退休 疾病身故险 ---　 ---　 在职 疾病险 （门诊住院） 独生子女 直系供养亲属 独生子女 直系供养亲属 在职、退休 相同：运作方式相同，均为商业保险公司市场运作。 不同：承保公司不同。保障内容不同，彼此形成补充。 四、商保索赔须知 与其他商保项目衔接说明 1）本保险项目中不含在职职工的意外伤害及意外医疗保险 目前DFM直属6家、DFL所属大多数单位都购买了员工意外伤害及意外医疗保险，建议员工因意外出险的，可向相应的承保方提出索赔，如不确定的，可向武汉东风保险经纪有限公司咨询。 2）索赔温馨提示 意外伤害属给付型商业保险，可重叠赔付，参加两个或多个项目的员工可分别向项目承保方报案，进行索赔。 意外医疗、员工补充门诊与住院属补偿型商业保险，不可重叠赔付，合计赔付金额以实际发生医疗费用为限。 四、商保索赔须知 英文标题:32pt 字体 :Arial 中文标题:32pt 字体：黑体 首选颜色: R0 G93 B164 英文内容文字:9-28pt 字体 :Arial 中文内容文字:10-28pt 字体:黑体 首选颜色: :R80 G80 B80 第*页 武汉东风保险经纪有限公司 东风汽车公司医疗保障制度解读 东风汽车公司医保项目工作组 二〇一二年八月 二、医保体系解读 三、医保费用结算 一、医保优化简介 四、商保索赔须知 五、医保总结答疑 目 录 促进员工身心健康 关怀每一个人， 关爱每一部车。 积极推进“和 谐东风”建设! 符合国家政策要求，适应公司战略需要 战略 需要 员工 需要 保障适宜、防治并重、健康可持续 发展的员工健康保障体系 体系 需要 一、医保优化简介---优化背景 一、医保优化简介---历经过程 评估 第一阶段（项目评估阶段） 从三个维度（公平性、效率性和风险性），对现行制度进行了评估[包括管理层、员工访谈]， 根据评估成果，确定优化方向 。 优化 第二阶段 （优化设计阶段） 根据评估成果确定的优化方向，通过精算分析，进行制度优化设计。从待遇水平、风险管理、运行管理等方面进行优化。 实施 第三阶段（报批实施阶段） 综合项目组阶段成果，形成完整方案，根据法定流程，报批并实施优化后的新方案。 二、医保体系解读 三、医保费用结算 一、医保优化简介 四、商保索赔须知 五、医保总结答疑 目 录 基本医疗 大病医疗 补充门诊及住院险 在职疾病身故险 退休职意外伤害险 个人账户补贴 住院二次补偿 参保人员健康促进 住院 特殊门诊 补充医疗 框内保障项目为 商业保险部分 大病医疗 从风险分担和保险管理的角度，东风公司引入专业商业保险公司参与到医疗保障体系管理中。 二、医保体系解读—— 体系架构 新体系待遇水平一览表 险种 项目 待遇水平 基本医疗 住院起付线 首次三级：800 二级：500，二次及以上减半 住院支付限额 12万 住院报销比例 在职：92%/90%/86% (一级/二级/三级医院) 退休：94%/92%/90% (一级/二级/三级医院) 乙类费用 自付10% 特殊门诊 起付线：300；报销比例：80%； B/C/D类病种：定额给付 A类病种：不受定额总量限制，享受二次补偿。 大病医疗 支付比例 90%报销 支付限额 50万 补充医疗 二次补偿 针对住院（特门A类病种） 分为两类 自付部分：=1000：0；1000-5万：80%；5万：90% 自费部分：=5000：0；5000：50% 商业补充保险 补充门诊及住院：门诊起付线1000，住院无免赔。70%报销，共用保额5000 在职员工疾病身故险：保额5万