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提前终止报告表V1020170601-广东人民医院
结题报告表
（方案号） 本中心主要研究者 科室/
联系人或研究护士 申办方/CRO 首次伦理批件号 伦理批准开展日期
/启动会日期 一、与原始资料存档情况
1.伦理历次批件原件是否均已递交机构办：□是（附表1） ，■否 （原因）
2.伦理历次批件勘误是否均已递交机构办：□是（附表2），■否 （原因），□不适用
3.符合刻盘要求的资料是否已刻盘：□是（附表3），■否 （原因） 二.本中心情况概要（从研究启动至今）
1.入组例数： 试验组例数： 对照组例数：
3.完成随访例数：
4.退出例数/原因：
5.发生SAE总例数： （肯定有关例数： 可能相关例数： 肯定无关例数： ）
6.本中心伦理批件有效期止于：
7.计划完成关闭中心时间： 三.自查
1.是否有明确暂停/提前终止研究的原因：□是（附递交信），■否（原因）
2.审查费用是否已结清：□是 ■否（原因： ）
3.研究结果是否通知受试者：□是 ，■否 （原因： ）
4.未结束治疗的受试者是否有后续的医疗与随访措施：□是（附报告），■否（原因： ） □不适用（原因： ）
5. SAE报销情况：□有（附报表），■无
6.揭盲之后，是否告诉受试者自身盲底情况：□是（告知方式： ） ，■否（原因： ） □不适用
7.研究者是否有追踪剩余标本当前的情况：□有（附表4），■否 四.其他 主要研究者签字 日期 伦理委员会接收：
资料齐全，同意受理。
资料不齐全，须补充
其他： 伦理委员会
签收人签字 日期
附表 1
批件号 批准使用内容（版本、日期）
附表2
勘误批件号 勘误内容 原因 原为：
改为：
附表3
需要刻盘资料 是否刻录 方案（英文） 研究者手册（中英） ＣＲＦ（中英） 总结报告（如有） PS:所有的刻录可以在一张光盘上，并在光盘注明刻录内容包括版本号。
附表4
样本类型 目前所在地 剩余样本处理计划
广东省人民医院医学伦理委员会 V1.0/2017-06-01
1
地址：广东省广州市中山二路106号/电话：02020870/邮箱：gdghospital_ec@163.com
4
地址：广东省广州市中山二路106号/电话：02020870/邮箱：gdghospital_ec@163.com
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