太和县艾滋病参与项目建议书.docVIP

安徽省太和县艾滋病项目 申 请 书 项目名称： 申请经费：（元） 申请单位： 负责人： 联系地址 邮政编码： 电子邮件： 合作单位： 联系地址： 邮政编码： 填报日期： 年月日  凡是申请作为安徽省全球基金艾滋病项目实施单位，均需要填写此表。 填表前请仔细阅读本次招标指南中提到的相关条款。 申请活动内容必须与艾滋病防治工作密切相关，要有明确的目标人群和受益人群的相关信息。 逻辑思路清晰，预期目标明确量化，活动方式明确、内容详细，要有明确的实施步骤和时间表。 经费标准不得超过项目规定的范围，本次招标不支持硬件设施和安全套等供应品（项目执行机构将根据活动内容配备一定数量的安全套等供应品）。 预算真实合理、依据清楚。 一、投标机构/组织和项目的一般情况 机构名称 地址/ 邮编 员工数量 专职人数 兼职人数 志愿者人数 联 系 人 电话/手机 电子邮件 申请金额(元) 执行时间 年 月至 年 月 主要覆盖的目标人群及数量： 项 目 组 主 要 成 员 姓名 所在单位（机构）名称 项目分工 签字 项目申请书摘要（主要内容包括：背景、目的、执行时间、执行地点、目标人群、主要活动、指标。300字以内）： 二、项目申请书的主要内容 背景与意义（提示：简述项目地区的问题及情况，目标人群的需求及特殊问题，已经开展的活动，拟开展的活动，开展活动可能的条件等） 项目目的（提示：为什么要做，要达到什么目的） 3．项目主要覆盖的目标人群及其数量（将覆盖哪些目标人群，数量是多少） 4. 项目主要活动（开展哪些具体活动，包括：活动时间、地点、参加人员、活动的内容、方法、开展的次数等信息，特别要体现目标人群参与） 5. 项目质量保证（如何确定已达到预定目标？如何测量达到的结果？活动结果对目标人群的影响如何？） 6．项目风险分析（项目执行过程中可能存在哪些风险，避免和解决风险的有效措施） 三、项目工作基础 1. 投标机构/组织执行能力和既往相关工作情况描述（包括机构的人员与设施等配置，曾经实施过哪些项目活动，这些活动的资金来源、主要内容以及覆盖的主要目标人群等信息） 2. 是否有其它经费支持（本次申请的活动，是否有其它资金的支持？资金来源和额度？） 3. 项目负责人工作经历 四、项目的进度安排、活动、产出和预算 （预算总额应与此项目书中的申请金额相一致） 时间 （月份） 活动 名称 活动 内容 产出 预算 支出 类别 单价 数量 合计（元） 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 　 注：本表格可根据需要增减行及页码。 五、投标机构/组织账户信息 帐户信息（托管机构账户信息） 开户银行 开户单位名称 账号 六、申请及合作机构意见 意见： 申请单位负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 意见： 合作单位负责人签名： （单位盖章） 年 月 日 意见： 托