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饲料产品质量监督抽查工作单
抽样编号 检验编号
1、产品名称 商品名称 规格型号
注册商标 依据标准
产品等级 产品状态
2、生产单位名称
通讯地址 邮政编码
联系人 电话号码 传真号码
3、受检单位名称
通讯地址 邮政编码
4、产品生产日期（生产批号） 保质期
5、抽样地点 抽样数量 抽样基数
6、抽查目的
我们认真负责地按照抽样方案抽取
样品并填写该抽样工作单，将负责把样
品妥善运回本单位，保证符合样品运输
和保存条件，做到不破损，不丢失和不
被调换。
抽样人：（签字）
（签字） 我证实抽样人所抽样品系出厂合格或
自检合格的产品，具有代表性、真实性和
公正性，该抽样工作单所填写内容真实、
有效。对微生物、pH值等无法复检的参数
我们不向抽样单位提出检验结果的申诉。
受检单位代表：（签字）
抽样单位（章） 受检单位（章） 电话： 电话： 传真： 传真： 抽样日期: 年 月 日 抽样日期: 年 月 日
备注：
第一联 检测单位存
饲料产品质量监督抽查工作单
抽样编号 检验编号
1、产品名称 商品名称 规格型号
注册商标 依据标准
产品等级 产品状态
2、生产单位名称
通讯地址 邮政编码
联系人 电话号码 传真号码
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